Anda di halaman 1dari 48

BAB 1

PENDAHULUAN
Obat pelumpuh otot adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot
rangka atau untuk melumpuhkan otot. Biasanya digunakan sebelum operasi untuk
mempermudah suatu operasi atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh. Biasanya
digunakan selama intubasi dan pembedahan untuk memudahkan pelaksanaan
anestesi .
Walaupun obat pelumpuhan otot bukan merupakan obat anestetik, tetapi
obat ini sangat membantu dalam pelaksanaan anestesia umum, antara lain
memudahkan dan mengurangi cidera tindakan laringoskopi dan intubasi trakea
serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi
kendali (Linda Rachmat, 1989).
Obat-obat yang mempengaruhi otot skeletal berfungsi sebagai 2 kelompok
obat yang sangat berbeda. Pertama, kelompok yang digunakan selama prosedur
pembedahan dan unit perawatan intesif untuk menghasilkan efek paralisis pada
pasien yang membutuhkan bantuan ventilator (Pelumpuh otot) dan kelompok lain
yang digunakan untuk mengurangi spastisitas pada sejumlah kelainan neurologis
(spasmolitik). Obat-obat pelumpuh otot bekerja pada tansmisi neuromuscular
end-plate dan menurunkan aktivitas sistem syaraf pusat. Golongan ini sering
digunakan sebagai obat tambahan selama anestesi umum untuk memfasilitasi
intubasi trakea dan mengoptimalkan proses pembedahan dengan menimbulkan
imobilasi dan pemberian ventilasi yang edekuat. Obat-obat spasmolitik biasa
disebut pelumpuh otot kerja pusat dan digunakan terutama untuk menangani nyeri
punggung kronis dam kondisi fibromialgia.
Neuromuscular junction (Nm) adalah region disekitar neuron motorik dan
sel otot. Membran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh celah sempit (20
nm) yaitu celah sinaptik. Saat potesial aksi syaraf mendepolarisasi terminalnya,

terjadi influks ion kalsium melalui voltage-gated calcium channel ke dalam


sitoplasma sehingga memungkinkan vesikel berfusi dengan membran terminal
dan melepaskan asetilkolin yang disimpan. Molekul asetilkolin berdifusi
sepanjang celah sinap untuk berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik pada
bagian khusus membran sel otot, yaitu motor end-plate. Stiap Nm memiliki sekitar
5 juta reseptor, tetapi untuk aktivitas saat kontraksi otot normal hanya dibutuhkan
sekitar 500.000 reseptor.
Pada orang dewasa, reseptor Nm terdiri dari % peptide: 2 Peptida alfa, 1
beta, 1 gamma, dan 1 peptida delta. Ikatan dua molekul asetilkolin pada reseptor
subunit - dan - menyebabkan pembukaan channel yang menimbulkan
potensial motor end-plate. Magnitudo potensial end-plate berhubungan secara
langsung dengan jumlah asetilkolin yang dilepaskan. Jika potensialnya kecil
permeabilitas dan potensial end-plate kembali normal tanpa penyampaian impuls
dari ujung end-plate ke suluruh membran sel serabut otot. Jika potensial endplate besar, membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi, dan potensial
aksi akan diteruskan ke seluruh serabut otot. Kontraksi otot kemudian aka
diinisiasi oleh proses kopling eksitasi-kontraksi. Asetilkolin dengan cepat
dihidrolisis

menjadi

asetat

dan

kolin

oleh

enzim

substrat

spesifik

asetilkolinesterase. Enzim kolinesterase spesifik atau kolinesterase asli ditemukan


dalam end-plate membran sel motorik yang berdekatan dengan reseptor
asetilkolin. Akhirnya, terjadi penutupan ion channel menimbulkan repolarisasi.
Ketika pembentukan potensial aksi terhenti, channel natrium pada membran sel
otot juga menutup. Kalsium kembali masuk ke retikulum sarkoplasma dan sel otot
akan berelaksasi.

Obat-obat

tertentu

juga

dapat

menyebabkan

penutupan

ataupun

pembukaan blokade channel. Selama blokade channel yang tertutup, obat-obat ini
secara fisik menyumbat channel, mencegah kation lewat baik saat asetilkolin
sudah mengaktivasi reseptor ataupun belum. Pembukaan blokade channel
digunakan secara dependen karena obat-obat ini memasuki dan mengobstruksi
channel reseptor asetilkolin hanya setelah dibuka oleh ikatan asetilkolin.
Relevansi klinis dari blokade channel adalah bahwa peningkatan konsentrasi
asetilkolin dengan inhibitor kolinesterase tidak dapat mengatasi bolkade saraf
otot. Obat-obat yang dapat menimbulkan blokade channel termasuk neostigmin,
antibiotik tertentu, kokain dan kuinidin.
Reseptor asetilkolin nikotinik prejunksional telah diindentifikasi pada
ujung saraf dari Nm. Meskipun peran fisiologisnya masih belum jelas, aksi
prejunksional untuk beberapa obat pelumpuh otot mungkin mungkin signifikan.
Farmakodinamik Obat-Obat pelumpuh otot

Gambar : Struktur NMJ


BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Farmakologi Dasar Obat-Obat Pelumpuhan Otot.

Pembagian Obat-Obat Pelumpuhan Otot


Obat-obat dalam golongan ini menghambat transmisi neuromusculer sehingga
menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya, obat
ini dapat dibagi dalam dua golongan, yaitu: 1 obat penghambat kompetitif yang
menstabilkan membran, misalnya d-tubokurarin; dan (2) obat menghambat secara
depolarisasi persisten misalnya suksinilkolin. Kedua golongan ini akan dibahas
bersama (Farmakologi dan Terapi FK UI, 2009).
Berdasarkan perbedaan mekanisme kerja dan durasi kerjanya, obat-obat
pelumpuh otot dapat dibagi menjadi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi
asetilkolin) dan obat pelumpuh otot nondepolarisasi (menggunakan kerja
asetilkolin). Obat pelumpuh otot nondepolarisasi dibagi menjadi 3 grup lagi yaitu
obat kerja lama, sedang dan singkat. Obat-obat pelumpuh otot membentuk
blokade saraf-otot fase 1 depolarisasi, blokade saraf-otot fase II depolarisasi atau
nondepolarisasi.
2.2.

Sejarah dan Struktur Kimia


Semua obat pelumpuhan otot memiliki kemiripan struktur dengan

asetilkolin. Sebagai contoh, suksinilkolin adalah dua molekul asetilkolin yang


berikatan padas kedua ujungnya. Sebaliknya, obat-obat nondepolarisasi (misal
pancuronium) mempunyai struktur ganda asetilkolin dalam satu dari dua tipe
sistem cincin besar semi-kaku. Ciri kimiawi lain yang dimilik oleh semua
pelumpuh otot adalah keberadaan satu atau dua atom amonium kuartener yang
memberi muatan positif pada nitrogen untuk berikatan pada reseptor nikotinik
4

membuat obat-obat ini sulit larut dalam lemak dan menghambat enterinya ke
sistem saraf pusat.
Kurare ialah nama generik dari bermacam-macam racun panah yang digunakan
oleh orang indian di amerika selatan untuk berburu. Racun panah ini telah dibawa
kebenua Eropa dan disana diselidiki kimianya, asalnya dan tempat kerjanya.
Kurare berasal dari beberapa tumbuhan, yaitu strychnos dan chondrondendron,
terutama C.tomentosum. ternyata aktif terdiri dari beberapa alkaloid, diantaranya
d-tubukurarin (d-Tc) (Farmakologi dan Terapi FK UI, 2009).
Pada tahun 1857 Claude Bernard mengadakan percobaan-percobaan untuk
tempat kerja kurare. Dari eksperimen klasik pada kodok yang sampai sekarang
masih dilakukan oleh mahasiswa di berbagai laboratorium fisiologi dan
farmakologi, dapat disimpulkan bahwa tempat kerja kurare adalah pada
sambungan saraf otot, bukan disentral, bukan pada serabut saraf, dan bukan pula
pada otot rangka sendiri (Farmakologi dan Terapi FK UI, 2009).
d-tubokurarin adalah zat aktif yang diisolasi dari kurare. Sedangkan dimetil-dtubokurarin atau lebih dikenal metokurin disintesis kemudian; aktifitasnya 2-3
kali d-tubokurarin. Alkaloid kurare yang paling poten didapat dari strychnos
toxifera disebut toksiferin. Dari zat tersebut dikembangkan alkuronium yang saat
ini digunakan dalam klinik. Biji tanaman genus Erythrina mengandung eritroidin
yaang mempunyai aktifitas seperti kurare (Farmakologi dan Terapi FK UI, 2009).
2.3

Mekanisme Kerja.
Seperti yang telah disebut sebelumnya, obat pelumpuh otot depolarisasi

sangat mirip dengan asetilkolin dan dapat segera berikatan pada reseptor
5

asetilkolin dan membentuk potensial aksi otot. Namun, obat-obat ini tidak
dimetabolisme oleh asetilkolinesterase dan konsentrasinya dalam celah sinaptik
tidak turun dengan cepat sehingga memperpanjang depolarisasi end-plate otot.
Depolarisasi end-plate secara kontinue menimbulkan relaksasi otot karena
pembukaan lower gate disekitar persimpangan channel natrium sangat singkat.
Setelah eksitasi awal dan pembukaan, channel natrium akan menutup dan tidak
dapat membuka kembali sampai repolarisasi end-plate. End-plate tidak dapat
berepolarisasi sepanjang pelumpuhan otot depolarisasi terus mengikatkan diri
pada reseptor asetilkolin; disebut blok fase 1.
Setelah beberapa waktu, pemanjangan depolarisasi end-plate dapat
menyebabkan perubahan ionik dan konformasional di dalam reseptor asetilkolin,
inisiasi depolarisasi end-plate akan menurun dan membran mengalami
repolarisasi. Meskipun membran mengalami repolarisasi, membran tidak dapat
dengan mudah mengalami depolarisasi lagi karena telah mengalami desensitisasi.
Mekanisme

fase

desensitisasi

tidak

diketahui,

namun

beberapa

bukti

mengindikasikan bahwa blok channel mungkin lebih penting dari pada aksi
agonis pada reseptor dalam fase II aksi blok suksinilkolin. Blok fase II secara
klinis menyerupai blok obat pelumpuh otot nondepolarisasi.
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat diri ke reseptor asetilkolin
tapi tidak mampu menginduksi perubahan konformasional yang dibutuhkan untuk
pembukaan channel. Karena asetilkolin dicegah untuk berikatan dengan
reseptornya, tidak tercetus potensial end-plate. Blokade saraf otot terjadi bila
hanya satu subunit yang diblok. Oleh sebab itu, obat pelumpuh otot depolarisasi

bekerja sebagai agonis reseptor, sedangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi


berfungsi sebagai antagonis kompetitif.
2.4.

Mekanisme Nonklasik Blokade Saraf Otot

Beberapa obat mungkin dapat mengganggu fungsi reseptor asetilkolin tanpa


bertinda sebagai agonis ataupun antagonis. Obat-obat ini mengganggu fungsi
normal tempat ikatan pada reseptor asetilkolin atau pada pembukaan dan
penutupan reseptor

channel. Obat-obat ini termasuk agen anestetik inhalasi,

anestetik lokal, dan ketamin. Membran lipid reseptor asetilkolin adalah tempat
kerja agen yang penting.
Obat-obat

tertentu

juga

dapat

menyebabkan

penutupan

ataupun

pembukaan blokade channel. Selama blokade channel yang tertutup, obat-obat ini
secara fisik menyumbat channel, mencegah kation lewat baik saat asetilkolin
sudah mengaktivasi reseptor ataupun belum. Pembuka blokade channel digunakan
secara dependen karena obat-obat ini memasuki dan mengobstruksi channel
reseptor asetilkolin hanya setelah dibuka oleh ikatan asetilkolin. Relevansi klinis
dari blokade channel adalah bahwa peningkatan konsentrasi asetilkolin dengan
inhibitor kolinesterase tidak dapat mengatasi blokade saraf-otot. Obat-obat yang
dapat menimbulkan blokade channel termasuk neostigmin, antibiotik tertentu,
kokain, dan kuinidin.
Reseptor asetilkolin nikotinik prejunksional telah diindentifikasi pada
ujung saraf dari NM. Meskipun peran fisiologisnya masih belum jelas, aksi
prejunksional untuk beberapa obat pelumpuh otot mungkin signifikan.

2.5.

Farmakodinamik Obat-Obat Pelumpuh Otot


ACH yang dilepaskan dari ujung saraf motorik akan berinteraksi dengan

reseptor nikotinik otot (NM) di lempeng akhir saraf (and-plate) pada membran sel
otot rangka dan menyebabkan depolarisasi lokal (end-plate potensial, EPP) yang
bila melewati ambang rangsang (Et) menghasilkan potensial aksi otot (muscle
action potential, MAP). Selanjutnya, MAP akan menimbulkan kontraksi otot
(Farmakologi dan Terapi FKUI, 2009).
Farmakodinamik obat-obat pelumpuh otot ditentukan dengan mengukur
kecepatan onset dan durasi blokade saraf-otot. Secara klinis, metode yang umum
dipakai untuk menentukan tipe, kecepatan onset, magnitudo, dan durasi blokade
saraf-otot adalah dengan mengamati atau merekam respons otot skeletal yang
ditimbulkan oleh stimulus elektrik yang dikirim dari stimulator saraf perifer.
Paling sering dipakai untuk menentukan efek obat pelumpuh otot adalah kontraksi
m.adductor pollicis (respons kedutan tunggal sampai 1 Hz) setelah stimulasi
n.ulnaris.
Potensi setiap obat dapat ditentukan dengan mengonstruksi kurva dosisrespons yang mendeskripsikan hubungan antara depresi kedutan dan dosis
(Gambar 2). Dosis efektif 50 (ED50) adalah dosis median setara 50% depresi
kedutan yang telah dicapai. Nilai yang lebih relevan secara klinis dan lebih sering
dipakai adalah ED95 setara blok 95%. Sebagai contoh, ED 95 vecuronium adalah
0,05 mg/kgBB yang berarti setengah dari pasien akan mencapai minimal 95%
blok kedutan tunggal (dibandingkan dengan sebelum pemberian vecuronium)
dengan dosis tersebut, dan setengah dari pasien akan mencapai kurang dari 95%

blok. ED95 rocuronium adalah 0,3 mg/KgBB. Oleh karena itu, potensi rocuronium
adalah seperenam dari potensi vecuronium karena dibutuhkan enam kali lipat
dosis rocuronium untuk menghasilkan efek yang sama. Jika tidak disebutkan lain,
ED95 dianggap mewakili potensi obat-obat pelumpuh otot bersamaan dengan
pemberian anestetik N2O-barbiturat-opioid. Bila disertai dengan anestetik volatil,
ED95 menurun jauh dibandingkan dengan keadaan tanpa obat-obat anestetik ini.

Gambar 2 . Contoh hubungan dosis-respons. Angka yang tercantum adalah nilai


perkiraan untuk rocuronium
Obat-obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang kecil dan cepat
(mata, digiti) sebelum otot abdomen (diafragma). Onset blokade saraf-otot setelah
pemberian obat pelumpuh otot nondepolarisasi adalah lebih cepat namun kurang
intens pada otot-otot laring (pita suara) dari pada otot perifer (m.adductor
pollicis). Efek sparing obat pelumpuh otot nondepolarisasi pada otot-otot laring
mungkin merefleksikan peran tipe serabut otot skeletal. Otot yang berperan dalam
penutupan glotis (m.thyroarytenoid) adalah tipe kontraksi cepat, di mana
m.adductor pollicis terutama dibentuk oleh tipe serabut lambat. Konsentrasi

reseptor asetilkolin lebih banyak pada otot serabut cepat sehingga dibutuhkan
jumlah reseptor yang lebih banyak untuk memblok otot tipe cepat dibanding otot
tipe lambat. Semakin cepat onset kerja pada otot pita suara dari pada m.adductor
pollicis semakin cepat pula ekuilibrium konsentrasi plasma dan konsentrasi pada
otot-otot jalan napas saat dibandingkan dengan m.adductor pollicis. Dengan obat
pelumpuh otot nondepolarisasi kerja sedang dan kerja singkat, periode paralisis
otot laring adalah cepat dan hilang sebelum mencapai efek maksimum pada
m.adductor pollicis. Hal penting yang harus diperhatikan adalah dosis obat yang
dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat tertentu blokade diafragma adalah dua
kali lipat dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan blokade yang sama dari
m.adductor pollicis. Telah diketahui bahwa monitoring m.adductor pollicis adalah
indikator relaksasi otot laring yang jelek (m.cricothyroid) sedangkan stimulasi
saraf fasial dan monitoring respons m.orbicularis oculi lebih merefleksikan onset
blokade saraf-otot diafragma. Oleh karena itu, m.orbicularis oculi lebih disukai
dari pada m.adductor pollicis sebagai indikator blokade otot laring.
Pada d-tubokurarin (D-Tc) dan penghambat kompetitif lainya mempunyai
cara kerja yang sama yaitu menduduki reseptor nikotinik otot (Nm) sehingga
menghalangi interaksinya dengan ACHh. Akibat EEP menurun, dan EEP yang
menurun sampai kurang dari 70% tidak mencapai Et sehingga tidak menghasilkan
MAP dan kontraksi otot tidak terjadi. Tetapi stimulasi listrik langsung pada
ototnya dapat menimbulkan kontraksi.
(Farmakologi dan Terapi FKUI, 2009).

10

Impuls dalam akson tidak terganggu

Perbedaan dengan penghambat kompetitif, C10 dan suksinilkolin


menghambat dengan cara menimbulkan depolarisasi persisten pada lempeng akhir
saraf ( EPP persisten di atas Et) karena obat-obat ini bekerja sebagai agonis ACh
tetapi tidak segera dipecah seperti halnya dengan Ach. Jadi, hambatan ini
meneyerupai efek Ach dalam dosis besar sekali atau sperti pemebrian
antikolinesterase. Pada mulanya EPP menghasilkan beberapa MAP yang
menyebabkan terjadinya fesikulasi otot selintas. Kemudian membran otot
mengalami akomodasi terhadab rangsangan yang persisten dari EPP sehingga
tidak membentuk lagi MAP, keadan ini disebut blok fase 1. Kejadian ini disusul
dengan repolarisasi EPP walaupun obat masih terikat pada reseptor (N M). Keadaan
desepsitisasi reseptor terhadap obat ini desebut blo Blok Fase II (Farmakologi dan
Terapi FKUI, 2009).
Sifat relaksasasi otot rangka. Kurare menyebabkan kelumpuhan dengan
urutan tertentu. Pertama ialah otot rangka yang kecil dan bergerak cepat seperti
otot ekstrinsik mata, jari kaki dan tangan. Kemudian disusul oleh otot yang lebih
besar seperti otot lengan, tungkai, leher, dan badan. Selanjutnya interkostal dan
yang terakhir lumpuh adalah diafragma. Kematian dapat dihindarkan dengan
memberikan napas buatan sampai otot-otot pernepasan berfungsi kembali (masa
kerja d-Tc kira-kira jam ). Penyembuhan terjadi dengan urutan terbalik, dengan
demikian diafragma yang pertama sekali sembuh dan otot-oto kecil yang paling
terakhir (Farmakologi dan Terapi FKUI, 2009).
Suksinilkolin mempunyai perbedaan penting dengan obat pelumpuh otot
yang lain dalam kecepatan dan lama kerjanya. Suksinilkolin IV mula kerja 1

11

menit dan masa kerja 4 menit sedangkan obat pelumpuhan otot lain IV mula kerja
3 menit dan masa kerja 20-40 menit. Dengan sifat ini, derajat relaksasi otot rangka
dapat diubah dalam -1 menit setelah pengubahan kecepatan infus. Setelah
penghentian infus, efek relaksasi hilang selama 5 menit. Pada susunan saraf pusat.
Semua pelumpuh otot merupakan senyawa amonium kuaterner maka tidak
menimbulkan efek sentral karena tidak dapat menembus sawar darah otak.
(Goodman & Gilman, 2011).
Ganglion otonom seperti nikotin, suksinilkolin atau C10 mempunyai efek
bifasik terhadap ganglion otonom: perangsangan diikuti dengan penghambatan.
Perangsangan ganglion parasimpatis (menimbulkan bradikardi) dan ganglion
simpatis (menimbulkan peningkatan tekanan darah) lebih sering terjadi pada
pemberian suksinilkolin. Pada dosis yang tinggi sekali, dapat terjadi
penghambatan ganglion (Farmakologi dan Terapi FKUI, 2009).
Hanya d-Tc yang memperlihatkan efek penghambatan ganglion (takikardi
dan penuruan tekanan darah) yang cukup besar. Teapi dosis d-Tc yang diperlukan
untuk mengahambat ganglion, termasuk medula adrenal, jauh lebih besar dari
pada untuk menghambat hubungan saraf otot, sehingga pada dosis terapi,
penghambat ganglion tidak tidak merupakan masalah. Galamin pada dosis terapi
memblok N. Vagus di jantung pada reseptor muskarinik (menimbulkan takikardi).
Pankuronium, alkuronium, dan metokurin kurang memperlihatkan penghambatan
ganglion pada dosis klinis yang lazim. Atrakurium dan vekuronium lebih selektif
lagi (Farmakologi dan Terapi FKUI, 2009).

12

Penglepasan histamin. d-tubokurarin dapat menimbulkan histamin wheal


pada penyuntikan intradermal; selain itu ditemukan juga efek histamin lain seperti
spasme bronkus, hipotensi serta hipersekresi bronkus dan kelenjar ludah. Gejalagejala ini dapat dicegah dengan pemberian antihistamin, sedangkan atropin tidak
dapat mencegahnya. Suksinilkolin, metokurin dan antrakurium juga mempunyai
potensi untuk melepaskan histamin, tetapi lebih kecil dibanding dengan d-Tc.
Dekametonium, galamin, pankuronium, alkuronium, dan vekuronium kurang
melepaskan histamin, baik pada penyuntikan intradermal maupun injeksi sistemik
(Farmakologi dan Terapi FKUI, 2009)
2.6.

Farmakokinetik Obat Pelumpuh Otot


Obat pelumpuh otot adalah kelompok amonium kuartener yang merupakan

senyawa larut dalam air yang mudah terionisasi pada pH fisiologis, dan memiliki
kelarutan yang terbatas dalam lipid. Volume distribusi obat-obat ini terbatas dan
sama dengan volume cairan ekstraseluler (kira-kira 200 mL/kg).

Sebagai

tambahan, obat pelumpuh otot tidak dapat dengan mudah melewati sawar
membran lipid seperti sawar darah otak, epitel tubulus renal, epitel
gastrointestinal, atau plasenta. Oleh karena itu, obat pelumpuh otot tidak dapat
mempengaruhi sistem saraf pusat, reabsorpsinya di tubulus renal minimal,
absorpsi oral yang tidak efektif dan pemberian pada ibu hamil yang tidak
mempengaruhi fetus.

Redistribusi obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga

memainkan peran dalam farmakokinetik obat-obat ini.


Klirens plasma, volume distribusi, dan waktu paruh eliminasi obat
pelumpuh otot dapat dipengaruhi oleh usia, anestesi volatil, dan penyakit hati atau

13

ginjal. Eliminasi renal dan hepatik dibantu oleh fraksi pemberian obat yang besar
karena sifatnya yang mudah mengalami ionisasi sehingga mempertahankan
konsentrasi plasma obat yang tinggi dan juga mencegah reabsorpsi renal obat
yang dieksresi.

Penyakit ginjal sangat mempengaruhi farmakokinetik obat

pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama. Obat pelumpuh otot tidak terlalu kuat
terikat pada protein plasma (sampai 50%) dan tampaknya bila ada perubahan
ikatan protein tidak akan menimbulkan efek yang signifikan pada eksresi ginjal
obat pelumpuh otot.
Farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi dihitung setelah
pemberian cepat intravena. Rerata obat pelumpuh otot yang hilang dari plasma
dicirikan dengan penurunan inisial cepat (distribusi ke jaringan) diikuti penurunan
yang lebih lambat (klirens). Meskipun terdapat perubahan distribusi dalam aliran
darah, anestesi inhalasi memiliki sedikit efek atau tidak sama sekali pada
farmakokinetik obat pelumpuh otot. Peningkatan blok saraf-otot oleh anestesi
volatil mencerminkan aksi farmakodinamik, seperti dimanifestasikan oleh
penurunan konsentrasi plasma obat pelumpuh otot yang dibutuhkan untuk
menghasilkan tingkat blokade saraf tertentu dengan adanya anestesi volatil.
Bila volume distribusi menurun akibat peningkatan ikatan protein,
dehidrasi, atau perdarahan akut, dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi
plasma yang lebih tinggi dan potensi nyata akumulasi obat.

Waktu paruh

eliminasi obat pelumpuh otot tidak dapat dihubungkan dengan durasi kerja obatobat ini saat diberikan sebagai injeksi cepat intravena.

14

Pada manusia, 2/3 dari dosis d-tubokurarin diekskresi utuh dalam urin.
Walaupun efek paralisis mulai menghilang dalam waktu 20 menit setelah suntikan
I.V, beberapa gejala masih terlihat sampai 2-4 jam atau lebih. Distribusi, eliminasi
dan masa kerja metokurin sama dengan tubokurarin. Pankuronium sebagian
mengalami hidroksilasi di hati, tetapi juga mempunyai masa kerja yang sama.
Atrakurium dikonversi oleh esterase plasma dan secara spontan menjadi metabolit
yang kurang aktif; hal ini menyebabkan waktu paruhnya tidak meningkat pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Vekuronium sebagian mengalami
metabolisme, masa kerjanya juga setngah masa kerja dari pankuronium, dan tidak
memperlihatkan kumulasi pada pemberian berulang (Farmakologi dan Terapi
FKUI, 2009).
2.7.

OBAT PELUMPUH OTOT DEPOLARISASI


Satu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah

suksinilkolin. Suksinilkolin memiliki 2 ciri unik dan penting, yaitu menyebabkan


paralisis yang intens dengan cepat dan efeknya akan berkurang sebelum pasien
yang dipreoksigenasi menjadi hipoksia. Suksinilkolin 0,5 1 mg/kgBB IV,
memiliki onset kerja cepat (30 60 detik) dan durasi kerja singkat (3 5 menit).
Ciri ini membuat suksinilkolin obat yang bermanfaat untuk relaksasi otot untuk
memfasilitasi intubasi trakea. Suksinilkolin memiliki beberapa efek samping yang
dapat membatasi bahkan kontraindikasi pada keadaan tertentu.

15

Dosis
Dosis suksinilkolin untuk fasilitasi intubasi trakea adalah 1 mg/kgBB IV.
Dosis tersebut setara untuk 3,5 4 kali ED 95. Secara konsep, pemberian dosis
1mg/kgBB pada pasien yang terpreoksigenasi akan dihubungkan dengan nafas
spontan sebelum hipoksemia arteri signifikan. Pernafasan spontan terjadi dalam 5
menit setelah paralisis akibat pemberian suksinilkolin. Durasi rata-rata sebelum
mencapai 90% tingkat kedutan setelah pemberian 1 mg/kgBB adalah lebih besar
dari 10 menit. Dengan demikian, diperkirakan orang dewasa yang sudah
dipreoksigenasi dapat mengalami 8 menit apnea sebelum saturasi oksigen arteri
menurun ke 90%.
Dosis dapat bervariasi antara 0,5 1,5 mg/kgBB, dosis kurang dari 1
mg/kgBB tidak mempersingkat waktu terjadi pergerakan diafragma atau

16

pernafasan spontan. Selain itu, pada keadaan di mana blokade saraf-otot penuh
sangat diperlukan, dosis 1,5 mg/kgBB masih tepat.
Durasi kerja suksinilkolin yang singkat (3 5 menit) disebabkan hidrolisis
oleh kolinesterase plasma (pseudokolinesterase). Kolinesterase plasma disintesis
di hati dan merupakan glikoprotein tetrametrik mengandung 4 subunit identik
dengan masing-masing satu tempat katalitik aktif. Metabolit suksinilkolin adalah
suksinilmonokolin dengan potensi 1/20 1/80 suksinilkolin. Plasma kolinesterase
mempengaruhi durasi kerja suksinilkolin karena memiliki kapasitas yang besar
untuk menghidrolisis suksinilkolin dalam waktu singkat sehingga hanya sedikit
fraksi dosis IV awal yang benar-benar mencapai NMJ.
Efek samping
Efek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain:
1) aritmia jantung, 2) hiperkalemia, 3) mialgia, 4) mioglobinuria, 5) peningkatan
tekanan intragastrik, 6) peningkatan tekanan intraokuler, 7) peningkatan tekanan
intrakranial, dan 8) kontraksi otot terus menerus. Efek samping ini dapat
membatasi bahkan merupakan kontraindikasi pemberian suksinilkolin.
1. Aritmia Jantung
Sinus bradikardi, junctional rhythm, dan bahkan sinus arrest dapat
terjadi setelah pemberian suksinilkolin. Efek kardiak ini mencerminkan
efek suksinilkolin pada reseptor kolinergik muskarinik di mana obat ini
memiliki efek fisiologis yang sama dengan asetilkolin. Disritmia kardiak
paling sering terjadi setelah pemberian dosis kedua yang kira-kira

17

diberikan 5 menit setelah dosis pertama. Hal ini diduga akibat kerja
metabolit suksinilkolin (suksinilmonokolin dan kolin). Pemberian atropin
dengan dosis 6 g/kg IV, tidak mencegah penurunan denyut jantung
sebagai respons terhadap dosis kedua suksinilkolin.
Sebaliknya,

efek

suksinilkolin

menyerupai

efek

fisiologis

asetilkolin pada pada sistem saraf otonom. Efeknya adalah stimulasi


ganglionik, yaitu peningkatan denyut jantung dan tekanan darah sistemik.
2. Hiperkalemia
Pemberian suksinilkolin dapat menimbulkan hiperkalemia pada
pasien dengan (a) distrofi otot yang tidak tampak secara klinis, (b) luka
bakar tingkat tiga yang tidak sembuh, (c) atrofi otot skeletal akibat
denervasi, (d) trauma otot skeletal berat, dan (e) lesi neuron motorik atas.
Infeksi abdomen berat telah dikaitkan dengan pelepasan kalium yang
diinduksi suksinilkolin. Potensi pelepasan kalium yang eksesif setelah
denervasi dapat berkembang dalam 96 jam dan bertahan sampai batas
waktu tak tentu sekitar 6 bulan atau lebih lama. Premedikasi dengan dosis
subparalisis obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak mempengaruhi
magnitudo pelepasan kalium. Hiperkalemia yang telah ada seperti pada
gagal ginjal dan tanpa disertai paralisis otot skeletal tidak dapat
dihubungkan dengan peningkatan risiko pelepasan kalium akut setelah
pemberian dosis intubasi suksinilkolin.

18

Pemberian suksinilkolin pada anak laki-laki dengan miopati yang


belum terdiagnosis dapat mencetuskan rhabdomiolisis, hiperkalemia, dan
cardiac arrest. Hal ini disebabkan diagnosis distrofi otot Duchenne baru
dapat dilakukan pada usia 2 6 tahun. Pada distrofi otot Becker, gejala
klinisnya lebih ringan sehingga menunda waktu diagnosis. Oleh karena
itu, klinisi lebih suka menghindari pemakaian suksinilkolin pada pasien
pediatrik bila respons yang hampir sama dapat dicapai dengan obat
pelumpuh otot nondepolarisasi.
3. Mialgia
Mialgia otot skeletal post operasi, yang biasa timbul pada otot
leher, punggung dan abdomen, dapat terjadi setelah pemberian
suksinilkolin, khususnya dewasa muda setelah menjalani prosedur bedah
minor. Mialgia yang terlokasi di otot leher dianggap sebagai faringitis oleh
pasien dan dihubungkan dengan intubasi trakea oleh anestesiologis.
Mialgia sendiri diduga terjadi akibat kontraksi otot skeletal yang tidak
sinkron serta dikaitkan dengan depolarisasi umum. Pemberian obat
pelumpuh otot nondepolarisasi mencegah atau mengurangi mialgia setelah
pemberian suksinilkolin.
4. Mioglobinuria
Kerusakan pada otot skeletal ditandai dengan mioglobinuria,
khususnya pasien pediatrik. Dugaan mioglobinuria menggambarkan
kerusakan otot yang dicetuskan oleh fasikulasi.

19

5. Peningkatan Tekanan Intragastrik


Peningkatan tekanan intragastrik dapat berhubungan dengan
intensitas fasikulasi otot skeletal yang dicetuskan oleh suksinilkolin.
Pencegahan juga dapat dilakukan dengan pemberian obat pelumpuh otot
nondepolarisasi dosis nonparalisis.
6. Peningkatan Tekanan Intraokuler
Suksinilkolin maksimum menaikkan tekanan intraokuler dalam 2
4 menit setelah pemberian. Peningkatan tekanan intraokuler ini bersifat
transien hanya berlangsung selama 5 10 menit. Mekanisme terjadi
peningkatan tekanan intraokuler masih belum diketahui meski kontraksi
otot ekstraokuler dengan distorsi dan kompresi bola mata telah lama
dianggap
intraokuler

sebagai
terjadi

penyebab
akibat

perubahan
aksi

ini.

Peningkatan

tekanan

sikloplegik

suksinilkolin

dengan

pendalaman ruang anterior dan peningkatan resistensi aliran keluar


aqueous humor, sedikit peningkatan volume darah koroid dan peningkatan
tekanan vena sentral.
7. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Peningkatan tekanan intrakranial setelah pemberian suksinilkolin
pada pasien dengan tumor intrakranial atau trauma kepala belum diamati
secara konsisten.
8. Kontraksi Otot Terus Menerus

20

Relaksasi otot rahang yang tidak sempurna dan rigiditas masseter


setelah pemberian halotan-suksinilkolin cukup sering terjadi pada anakanak dengan insidens 4,4% dari jumlah pasien dan dianggap sebagai
respons normal. Kesulitan yang timbul adalah rigiditas otot rahang sebagai
respons normal tidak mudah dibedakan dengan rigiditas otot rahang akibat
hipertermia malignan.
Spasme otot skeletal juga dapat terjadi pada pemberian
suksinilkolin pada pasien dengan kongenital miotonia atau distrofi
miotonia. Kontraksi yang terus-menerus dapat mempengaruhi ventilasi
paru dan membahayakan hidup.
2.8.

OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI


Obat pelumpuh otot secara klinis dibagi menjadi kelompok kerja lama,

kerja sedang, dan kerja singkat. Perbedaan onset, durasi kerja, waktu pulih,
metabolisme, dan klirens dipengaruhi oleh keputusan klinis untuk memilih satu
obat dibanding obat yang lain. Berbagai variasi respons yang dicetus oleh obat
pelumpuh otot nondepolarisasi terjadi karena perbedaan farmakokinetik.
Ciri Blokade Saraf-Otot Nondepolarisasi
Respons otot skeletal saat terjadi blokade saraf-otot nondepolarisasi seperti
yang dicetuskan oleh stimulasi elektrik dari stimulator saraf perifer, antara lain: a)
penurunan respons kedutan terhadap stimulus tunggal, b) respons tidak bertahan
(lemah) selama stimulasi berkelanjutan, c) rasio TOF < 0,7, d) potensiasi posttetanik, e) potensiasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, f)

21

antagonisme untuk obat antikolinesterase, g) tidak terjadi fasikulasi saat onset


blokade saraf-otot nondepolarisasi.
Kontraksi otot skeletal adalah fenomena all or none. Setiap serabut otot
skeletal berkontraksi dengan maksimal atau tidak berkontraksi sama sekali. Oleh
karena itu, ketika respons kedutan menurun beberapa serabut berkontraksi normal,
sedangkan yang lain terblok secara total. Kontraksi otot skeletal yang lemah
terhadap stimulasi elektrik terus menerus menerangkan bahwa beberapa serabut
otot lebih suseptibel untuk diblok oleh obat pelumpuh otot membutuhkan
pelepasan asetilkolin lebih besar yang berkelanjutan untuk mencetus responsnya.
Intubasi
Tidak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai
onset cepat atau durasi kerja singkat suksinilkolin. Namun, onset obat pelumpuh
otot dapat dipercepat dengan menggunakan dosis yang lebih besar atau dosis
awal. ED95 adalah dosis efektif obat pada 95% individu. Satu sampai dua kali
dosis ED95 biasa dipakai untuk intubasi. Meskipun dengan dosis intubasi yang
lebih besar mempercepat onset, namun dapat mengeksaserbasi efek samping dan
memperpanjang

durasi

blokade.

Sebagai

contoh

dosis

0,15

mg/kgBB

pancuronium dapat memberi kondisi intubasi dalam 90 detik, tapi akan timbul
hipertensi dan takikardia yang lebih nyata- dan blok yang ireversibel selama lebih
dari 60 menit. Konsekuensi dari durasi kerja yang panjang adalah kesulitan yang
terjadi dalam membalikkan blokade secara keseluruhan, khususnya pada pasien
usia tua dan mereka yang menjalani pembedahan abdomen. Menurut aturan
umum, semakin poten obat pelumpuh otot nondepolarisasinya, semakin panjang

22

kecepatan onsetnya, namun potensi yang lebih besar membutuhkan dosis yang
lebih kecil, yang kemudian akan menurunkan pengantaran obat ke NMJ.
Kemunculan obat kerja singkat dan kerja sedang meningkatkan
penggunaan dosis awal. Secara teoritis pemberian 10 15% dari dosis intubasi
sebelum induksi akan membantu penempatan cukup banyak reseptor sehingga
paralisis akan cepat terjadi saat relaksans yang seimbang diberikan. Penggunaan
dosis awal dapat memberikan kondisi yang sesuai untuk intubasi dalam waktu 60
detik pemberian rocuronium atau 90 detik setelah pemberian obat nondepolarisasi
kerja sedang lain. Dosis awal biasanya tidak mencapai paralisis yang signifikan
secara klinis, yang membutuhkan sekitar 75 80% reseptor yang terblok (batas
aman saraf otot). Pada beberapa pasien, dosis awal menempati cukup banyak
reseptor untuk membuat distres, dispneu, diplopia, atau disfagia; pada keadaan
demikian, pasien harus ditenangkan dan induksi anestesi harus dilanjutkan tanpa
menunda. Dosis awal dapat menyebabkan deteriosasi signifikan dalam fungsi
respirasi (misal penurunan kapasitas vital paksa) dan dapat menuju desaturasi
oksigen pada pasien dengan cadangan paru terbatas. Efek negatif ini sering terjadi
pada pasien usia tua.
Perlu diingat bahwa kelompok otot memiliki variasi dalam sensitivitas
obat pelumpuh otot. Sebagai contoh, otot-otot laring yang sangat penting dalam
intubasi pulih dari blokade lebih cepat dari pada m. adductor pollicis yang
dimonitor oleh stimulator saraf perifer.

23

Mencegah Fasikulasi
Untuk mencegah fasikulasi dapat diberikan 10-15% dosis intubasi obat
pelumpuh otot nondepolarisasi 5 menit sebelum pemberian suksinilkolin.
Meskipun sebagian besar obat nondepolarisasi dapat digunakan untuk tujuan ini,
tubocurarine dan rocuronium adalah yang paling baik efikasinya. Karena terdapat
antagonisme antara sebagian besar obat nondepolarisasi dengan fase I blok, dosis
suksinilkolin yang berikutnya harus dinaikkan menjadi 1,5 mg/kgBB.
Rumatan Relaksasi Otot
Setelah intubasi, paralisis otot diperlukan untuk membantu proses
pembedahan, misalnya pada operasi abdomen, atau dalam manajemen anestesi
misal dalam mengendalikan ventilasi. Variabilitas antara pasien dalam respons
terhadap dosis obat pelumpuh otot tidak dapat ditekankan secara berlebihan.
Monitoring fungsi saraf-otot dengan stimulator saraf membantu mencegah dosis
yang berlebihan atau dosis yang kurang dan juga mencegah paralisis otot yang
serius dalam ruang pemulihan. Dosis rumatan dengan bolus intermiten atau infus
kontinu harus dipandu dengan stimulator saraf dan tanda-tanda klinis (usaha
pernapasan spontan atau pergerakan).
Potensiasi oleh Anestesi Inhalasi
Agen-agen volatil menurunkan kebutuhan dosis obat nondepolarisasi
sampai sekitar 15%. Tingkat augmentasi postsinaptik bergantung pada anestesi
inhalasi (desfluran > sevofluran > isofluran dan enfluran > halotan >

24

N2O/O2/narkotik) dan obat pelumpuh otot yang dipakai (pancuronium >


vecuronium dan atracurium).
Potensiasi oleh Obat Nondepolarisasi yang Lain
Kombinasi beberapa obat nondepolarisasi (misal mivacurium dan
pancuronium) menghasilkan blokade saraf-otot yang lebih besar dari pada efek
aditif. Augmentasi yang kurang pada senyawa yang memiliki hubungan dekat
(vecuronium dan pancuronium) memunculkan teori bahwa potensiasi adalah hasil
dari sedikit perbedaan mekanisme kerja.
Efek Samping Otonom
Pada dosis klinis, obat nondepolarisasi mungkin mempunyai perbedaan
efek yang signifikan pada reseptor kolinergik muskarinik dan nikotinik. Beberapa
agen yang lebih tua (tubocurarine dan pada cakupan yang lebih sempit,
metocurine) memblok ganglia otonom, menghambat kemampuan sistem saraf
simpatis untuk meningkatkan kontraktilitas dan denyut jantung sebagai respons
terhadap hipotensi dan stres intraoperatif yang lain. Sebaliknya, pancuronium (dan
gallamine) memblok reseptor vagal muskarinik di nodus sinoatrial, berakibat pada
takikardi. Semua obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang baru termasuk
atracurium,

cisatracurium,

mivacurium,

doxacurium,

vecuronium,

dan

pipecuronium adalah obat-obat tanpa efek otonom dalam penggunaan dosis yang
direkomendasikan.

25

Pelepasan Histamin
Pelepasan histamin dari sel mast dapat berakibat bronkospasme, flushing kulit,
dan hipotensi akibat vasodilatasi perifer. Baik atracurium maupun mivacurium
adalah dua agen yang dapat mencetus pelepasan histamin, khususnya pada dosis
yang lebih tinggi. Penyuntikan lambat dan premedikasi antihistamin H1 dan H2
mengurangi efek samping ini.
Metabolisme di Hati
Hanya pancuronium dan vecuronium yang dimetabolisme secara
signifikan oleh hati. Metabolit yang aktif berkontribusi dalam efek klinis kedua
agen tersebut. Vecuronium dan rocuronium sangat bergantung pada eksresi
empedu. Secara klinis, gagal hati memperpanjang blokade pancuronium dan
rocuronium, dengan efek yang lebih sedikit pada vecuronium dan tanpa efek pada
pipecuronium. Atracurium, cisatracurium, dan mivacurium adalah agen yang
dimetabolisme

secara

ekstensif,

namun

bergantung

pada

mekanisme

ekstrahepatik. Penyakit hati berat tidak mempengaruhi klirens atracurium ataupun


cisatracurium, namun penurunan kadar pseudokolinesterase mungkin dapat
memperlambat metabolisme mivacurium.
Ekskresi Renal
Doxacurium, pancuronium, vecuronium, dan pipecuronium sebagian
diekskresi oleh ginjal dan kerjanya lebih panjang pada pasien dengan gagal ginjal.
Eliminasi atracurium, cisatracurium, mivacurium, dan rocuronium tidak
bergantung pada fungsi ginjal.

26

Karakteristik Farmakologis Umum


Beberapa variabel mempengaruhi obat pelumpuh otot nondepolarisasi.
1. Suhu
Hipotermia

memperpanjang

blokade

karena

penurunan

metabolisme (misal mivacurium, atracurium, dan cisatracurium) dan


menunda ekskresi (misal pancuronium dan vecuronium)
2. Keseimbangan Asam-Basa
Asidosis respiratorik mempotensiasi blokade sebagian besar agen
nondepolarisasi dan mengantagonisasi pembalikannya. Hal ini dapat
mencegah pemulihan saraf-otot pada pasien post-operatif yang mengalami
hipoventilasi. Penemuan berkaitan dengan efek saraf-otot sehubungan
dengan perubahan asam-basa mungkin didasari oleh perubahan dalam pH
ekstraseluler, pH intraseluler, konsentrasi elektrolit, atau perubahan
struktural antara obat-obat (misal monokuartener versus bikuartener,
steroid versus isoquinolinium).
3. Abnormalitas Elektrolit
Hipokalemia

dan

hipokalsemia

mengaugmentasi

blok

nondepolarisasi. Respons pasien dengan hiperkalsemia tidak dapat


diprediksi. Hipermagnesia seperti yang dijumpai pada pasien dengan
preeklampsia yang diterapi dengan magnesium sulfat, mempotensiasi
blokade dengan berkompetisi dengan kalsium pada motor end-plate.

27

4. Usia
Neonatus mempunyai

sensitivitas yang meningkat pada obat

pelumpuh otot nondepolarisasi karena NMJ yang imatur. Sensitivitas ini


tidak harus diikuti dengan penurunan kebutuhan dosis karena neonatus
memiliki ruang ekstraseluler yang lebih besar menyediakan volume
distribusi yang lebih besar.
5. Interaksi Obat
Seperti yang disebut sebelumnya, banyak obat mengaugmentasi
blokade obat nondepolarisasi. Obat-obat ini memiliki beberapa tempat
interaksi: struktur prejunksional, reseptor kolinergik postjunksional, dan
membran otot.
6. Penyakit yang Diderita
Penyakit saraf atau otot memiliki efek yang besar pada respons
individual terhadap pelumpuh otot. Sirosis hepatis dan gagal ginjal kronik
berakibat pada peningkatan volume distribusi dan penurunan konsentrasi
plasma pada obat-obat yang larut dalam air seperti pelumpuh otot. Di sisi
yang lain, obat yang bergantung pada ekskresi melalui hati atau ginjal
mungkin memperpanjang klirens. Oleh karena itu, bergantung pada obat
yang terpilih, dibutuhkan dosis inisial yang lebih tinggi, namun dengan
dosis rumatan yang lebih besar.
7. Kelompok Otot

28

Onset dan intensitas blokade bervariasi di antara kelompok otot.


Hal ini mungkin karena perbedaan dalam aliran darah, jarak dari sirkulasi
sentral, atau tipe serabut otot yang berbeda. Lebih jauh, sensitivitas relatif
terhadap sekelompok otot mungkin bergantung pada pemilihan pelumpuh
otot. Secara umum, diafragma, rahang, laring, dan otot-otot wajah
(m.orbicularis oculi) berespons dan pulih lebih cepat dari relaksasi otot
dibanding ibu jari. Muskulatur glotis juga cukup resisten terhadap blokade
yang seringkali terbukti selama laringoskopi. ED95 otot-otot laring hampir
dua kali m.adductor pollicis. Kondisi intubasi yang baik biasanya
dihubungkan dengan respons kedutan m.orbicularis oculi yang hilang.
Dengan pertimbangan banyak faktor yang mempengaruhi durasi
dan magnitudo relaksasi otot, maka respons individu terhadap obat
pelumpuh otot harus dimonitor. Dosis rekomendasi harus dipertimbangkan
sebagai acuan yang membutuhkan modifikasi sesuai dengan kebutuhan
pasien. Sensitivitas yang bervariasi sering ditemukan dalam praktek
sehari-hari.
2.9

MACAM-MACAM

OBAT

PELUMPUH

DEPOLARISASI
2.9.1 Atracurium
Metabolisme dan Ekskresi:
Atracurium
dimetabolisme

secara

OTOT

ekstensif

NON

sehingga

farmakokinetiknya tidak bergantung pada fungsi ginjal dan hati. Sekitar


10% dari obat ini diekskresi tanpa dimetabolisme melalui ginjal dan
empedu. Dua proses terpisah berperan dalam metabolisme. Pertama,
hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase nonspesifik, bukan oleh

29

asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase. Kedua, melalui eliminasi


Hoffmann di mana penghancuran kimia nonenzimatik spontan terjadi pada
pH dan suhu fisiologis.
Dosis
Dosis 0,5 mg/kgBB diberikan melalui intravena dalam 30 60
detik untuk intubasi. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis awal
0,25 mg/kgBB, kemudian dosis inkremental 0,1 mg/kgBB setiap 10 20
menit. Infus 5 10 g/kg/menit dapat menggantikan bolus intermiten
secara efektif.
Kebutuhan dosis tidak bervariasi sesuai usia, namun atracurium
dapat bekerja lebih singkat pada anak-anak dan bayi dari pada orang
dewasa.
Atracurium tersedia dalam solutio 10 mg/mL, yang sebaiknya
disimpan pada suhu 28C karena potensinya akan berkurang 5 10% tiap
bulan bila disuhu ruangan. Pada suhu ruangan obat ini harus digunakan
dalam waktu 14 hari untuk menjaga potensi
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Atracurium dapat mencetuskan pelepasan

histamin

yang

bergantung pada dosis terutama pada dosis di atas 0,5 mg/kgBB.


Hipotensi dan Takikardia
Efek samping kardiovaskuler jarang terjadi kecuali dosis melebihi
0,5 mg/kg. Atracurium juga dapat menimbulkan penurunan transien
resistensi vaskuler sistemik dan peningkatan indeks kardiak yang tidak
terpengaruh oleh pelepasan histamin. Injeksi lambat meminimalkan efek
ini.

Bronkospasme
Atracurium harus dihindari pada pasien dengan asma karena

bronkospasme berat dapat terjadi bahkan pada pasien dengan riwayat


asma.
Toksisitas Laudanosine
30

Laudanosine, amin tersier, adalah produk penghancuran atracurium


melalui eliminasi Hoffmann dan telah dihubungkan dengan eksitasi sistem
saraf pusat,menyebabkan elevasi konsentrasi alveolar minimum dan
bahkan mencetuskan kejang. Semua hal di atas adalah irelevan kecuali
pasien mendapat dosis total yang sangattinggi atau mengalami kegagalan
hati. Laudanosine dimetabolisme oleh hati dan diekskresi dalam urin dan
empedu.
Temperatur dan Sensitivitas pH
Atracurium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi kerja
dapat memanjang akibat hipotermia dan pada cakupan yang lebih sempit
oleh asidosis.
Inkompatibilitas Kimia
Atracurium akan berubah menjadi asam bebas bila dimasukkan
melalui intravena yang mengandung cairan alkali seperti tiopental.
Reaksi Alergi
Reaksi anafilaktoid terhadap atracurium telah dilaporkan meskipun
jarang terjadi.Mekanisme yang diduga berperan adalah imunogenisitas
langsung dan aktivasi imun yang dimediasi acrylate. Reaksi antibodi yang
dimediasi IgE yang melawan senyawa amonium substitusi termasuk
pelumpuh otot juga telah dilaporkan. Reaksi terhadap acrylate, metabolit
atracurium dan komponen struktural dari beberapa membrandialisis juga
dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani hemodialysis.
2.9.2 Cisatracurium
Metabolisme dan Ekskresi
Seperti atracurium, cisatracurium mengalami degradasi dalam
plasma pada pH dan suhu fisiologis melalui eliminasi Hoffman yang tidak
tergantung organ. Metabolitnya (acrylate monokuartener dan laudanosine)
tidak memiliki efek blokade saraf-ototintrinsik. Karena potensinya yang
besar, jumlah laudanosine yang dihasilkan lebihsedikit dibandingkan
31

atracurium. Esterase nonspesifik tidak berperan dalammetabolisme


cisatracurium. Metabolisme dan eliminasi tidak terpengaruh olehkeadaan
ginjal maupun hati. Variasi minor dalam pola farmakokinetik yang
berkaitandengan umur tidak menyebabkan perubahan signifikan pada
durasi kerja.
Dosis
Dosis intubasi adalah 0,1 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit dan
menghasilkan blokade otot dengan durasi kerja sedang. Rata kecepatan
infus adalah antara 1,0 2,0g/kg/menit. Potensi cisatracurium sama
dengan vecuronium dan lebih potendibanding atracurium.
Cisatracurium harus disimpan dalam pendingin (28C) dan harus
digunakandalam waktu 21 hari bila disimpan pada suhu ruangan
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Tidak seperti atracurium, cisatracurium tidak menyebabkan
peningkatan kadar histamin plasma. Cisatracurium tidak mempengaruhi
denyut jantung atau tekanan darah, juga tidak menimbulkan efek otonom,
.

Efek samping cisatracurium yang berkaitan dengan toksisitas

laudanosin (dengan tingkat yang lebih rendah karena potensinya yang


lebih besar), sensitivitas pH dan suhu, dan inkompatibilitas kimia.
2.9.3

Mivacurium

Metabolisme dan Ekskresi

32

Mivacurium,

seperti

suksinilkolin,

dimetabolisme

oleh

pseudokolinesterase danhanya dimetabolisme secara minimal oleh


kolinesterase asli. Hal ini memungkinkan durasi kerja yang diperpanjang
pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendah atau varian dari gen
pseudokolinesterase. Kenyataannya, pasien yang heterozigotuntuk gen
atipikal akan mengalami blok 2 kali lebih lama dari durasi normal, di
manahomozigot atipikal akan tetap terparalisis selama berjam-jam.
Homozigot atipikal tidak dapat memetabolisme mivacurium sehingga
blokade saraf-otot dapat berlangsung selama 3 4 jam. Antagonisme
farmakologis

dengan

inhibitor

kolinesterase

akan

mempercepat

pembalikan blokade mivacurium tepat saat respons terhadap stimulasi


saraf menjadi nyata. Edrophonium membalikkan blockade mivacurium
lebih efektif dibanding neostigmine karena neostigmine menghambat
aktivitas kolinesterase plasma. Meskipun metabolisme dan ekskresi
mivacurium tidak bergantung pada ginjal atau hati, durasi kerja akan
memanjang pada pasien dengan gagal ginjal atau hati atau pada pasien
yang hamil atau postpartum sebagai akibat dari kadar kolinesterase plasma
yang menurun.
Dosis
Dosis intubasi mivacurium adalah 0,15 0,2 mg/kg. Infus menetap
untuk relaksasi intraoperatif bervariasi sesuai kadar pseudokolinesterase
tapi dapat diinisiasi 4 10g/kg/min. Anak-anak membutuhkan dosis yang
lebih tinggi dari pada orang dewasa jika dosis dihitung berdasarkan berat
badan, namun tidak demikian bila berdasarkanluas permukaan tubuh.
33

Mivacurium dapat bertahan selama 18 bulan bila disimpan pada suhu


ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Mivacurium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak
dengan atracurium.Efek samping kardiovaskuler dapat diminimalkan
dengan injeksi lambat selama 1 menit. Namun, pasien dengan penyakit
jantung dapat mengalami penurunan tekanan darah signifikan yang
meskipun jarang dapat terjadi setelah pemberian dosis lebih besar dari
0,15 mg/kg dengan suntikan lambat. Waktu onset mivacurium sama
dengan atracurium (2-3 menit).
Keuntungan utamanya adalah durasi kerjanya yang singkat (20
30 menit), yang masih 2 hingga 3 kali lebih lama dibanding blok fase I
uksinilkolin, namun setengah dari durasi atracurium, vecuronium, atau
rocuronium. Pada anak-anak onset lebih cepat dan durasi kerja lebih
singkat. Meskipun pemulihannya cepat, dalam pemberian mivacurium
semua pasien harus dimonitor untuk menentukan apakah pembalikan
farmakologis diperlukan. Durasi kerjamivacurium yang pendek cukup
nyata memanjang dengan pemberian pancuronium.
2.9.4

Doxacurium

Metabolisme dan Ekskresi


Relaksans kerja lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis
yang rendah oleh kolinesterase plasma. Seperti obat pelumpuh otot kerja

34

lama yang lain, rute utamaeliminasinya adalah melalui ekskresi ginjal.


Ekskresi hepatobiliaris hanya sedikit berperan dalam klirens doxacurium.
Dosis
Kondisi intubasi trakea yang adekuat dalam 5 menit membutuhkan
dosisdoxacurium 0,05 mg/kg. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis
inisial 0,02mg/kg diikuti dosis 0,005 mg/kg. Doxacurium dapat diberikan
dalam dosis yang disesuaikan dengan usia pada pasien muda dan orang
tua, meskipun pada orang tuadapat dijumpai durasi kerja yang memanjang.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Doxacurium tidak memiliki efek samping kardiovaskuler dan
pelepasan histamin. Karena potensinya yang lebih besar, doxacurium
memiliki onset kerja yang sedikitlebih lambat dari pada pelumpuh otot non
depolarisasi kerja lama yang lain (4 6menit). Durasi kerjanya sama
dengan pancuronium yaitu 60 90 menit.
2.9.5

Pancuronium

Metabolisme dan Ekskresi


Pancuronium dimetabolisme (deasetilisasi) oleh hati dalam batas
tertentu. Produk metaboliknya memiliki aktivitas blokade saraf-otot.
Ekskresi terutama melalui ginjal(40%), meskipun sebagian dari obat
dibersihkan oleh empedu (10%). Eliminasi pancuronium lambat dan efek
blokade saraf-otot diperpanjang oleh gagal ginjal.Pasien dengan sirosis
butuh dosis inisial yang lebih besar karena ada peningkatan volume

35

distribusi tapi membutuhkan dosis rumatan yang lebih rendah karena


penurunan klirens plasma.
Dosis
Dosis 0,08 0,12 mg/kg pancuronium memberikan relaksasi yang
adekuat untuk intubasi dalam 2 3 menit. Relaksasi intraoperatif dicapai
dengan memberikan 0,04mg/kg dosis inisial diikuti dengan dosis 0,01
mg/kg setiap 20 40 menit.Anak anak perlu dosis pancuronium yang
lebih tinggi. Pancuronium tersedia dalam larutan 1 atau 2 mg/mL dan
disimpan pada suhu 28C tapi stabil sampai 6 bulan pada suhu ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

Hipertensi dan takikardia


Efek kardiovaskuler disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan

stimulasi simpatis. Stimulasi simpatis adalah kombinasi stimulasi


ganglionik, pelepasan katekolamin dari ujung saraf adrenergik, dan
penurunan pengambilan kembali katekolamin. Pancuronium harus
diberikan dengan hati-hati pada pasien yang dengan peningkatan denyut
jantung akan menimbulkan gangguan (misal penyakit arterikoronari,
stenosis hipertrofik subaortik idiopatik).

Aritmia
Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin

meningkatkan disritmia ventrikuler pada individu yang rentan. Kombinasi


pancuronium,antidepresan trisiklik, dan halotan bersifat aritmogenik.
36

Reaksi Alergi
Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi

alergi pancuronium (pancuronium bromida)


2.9.5

Pipecuronium

Metabolisme dan Ekskresi


Metabolisme hanya sedikit berperan pada pipecuronium. Eliminasi
bergantung pada ekskresi yang paling utama ginjal (70%) dan biliaris
(20%). Durasi kerja meningkat pada pasien gagal ginjal, tapi tidak pada
insufisiensi hepatik.
Dosis
Pipecuronium sedikit lebih poten dibanding pancuronium dan dosis
intubasi adalah ntara 0,06 0,1 mg/kg. Dosis relaksasi rumatan dapat
dikurangi sekitar 20% bila dibandingkan dengan pancuronium. Bayi butuh
lebih sedikit pipecuronium pada dasar dosis per kilogram dari pada anakanak atau dewasa. Profile farmakologi pipecuronium tidak berubah secara
relatif pada pasien usia lanjut.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Keuntungan utama pipecuronium dibanding pancuronium adalah
efek samping kardiovaskulernya yang kurang karena penurunan ikatan
pada reseptor muskarinik jantung. Seperti relaksans steroid yang lain,

37

pipecuronium tidak menyebabkan pelepasan histamin. Onset dan durasi


kerja mirip dengan pancuronium.
2.9.6

Vecuronium

Metabolisme dan Ekskresi


Vecuronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati. Hal ini
sangat bergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 25% oleh ekskresi
ginjal. Vecuronium adalah obat yang cukup aman pada pasien dengan
gagal ginjal, durasi kerjanya akanmemanjang dengan sebab yang tidak
jelas. Durasi kerja vecuronium yang singkat disebabkan oleh waktu paruh
eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebihcepat dibandingkan
pancuronium.
Pemberian vecuronium jangka panjang pada pasien yang dirawat
dalam perawatan intensif menyebabkan perpanjangan blokade (sampai
beberapa hari), yang mungkin disebabkan oleh akumulasi metabolit aktif
3-hidroksi, perubahan klirens obat, atau perkembangan dari polineuropati.
Faktor risikonya antara lain jenis kelamin wanita, gagal ginjal, terapi
kortikosteroid jangka panjang atau dosistinggi, dan sepsis. Oleh karena itu,
pasien-pasien ini harus dimonitor dengan ketat dandosis vecuronium harus
dititrasi dengan hati-hati. Pemberian pelumpuh otot jangka panjang dan
diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor nikotinik
postsinaptik yang lama, dapat menimbulkan keadaan yang mirip denervasi
kronik dan disfungsi reseptor dan paralisis. Efek saraf-otot vecuronium

38

memanjang pada pasien dengan AIDS. Toleransi terhadap obat pelumpuh


otot non depolarisasi juga dapatterjadi setelah pemakaian lama.
Dosis
Vecuronium ekuipoten dengan pancuronium dan dosis intubasinya
adalah 0,08 0,12 mg/kg. Dosis inisial 0,04 mg/kg diikuti dengan dosis
tambahan 0,01 mg/kg setiap15 20 menit membantu relaksasi
intraoperatif. Sebagai alternatif, infus 1 2g/g/menit menghasilkan
rumatan relaksasi yang baik.Umur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis
inisial, meskipun dosis tambahan jarang dibutuhkan pada neonatus dan
bayi. Sensitivitas terhadap vecuronium pada wanita 30% lebih dibanding
pria yang dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebih besar dan durasi
kerja yang lebih panjang (ditemukan juga pada pancuronium dan
rocuronium).
Penyebab dari sensitivitas ini mungkin berhubungan dengan
perbedaan jumlah massa lemak dan otot, ikatan protein, volume distribusi
atau aktivitas metabolic. Durasi kerja vecuronium juga dapat memanjang
pada pasien postpartum karena perubahan dalam aliran darah atau uptake
hati.Vecuronium dikemas dalam bentuk bubuk 10 mg yang direkonstitusi
dengan 5 atau10 mL air bebas tanpa pengawet sesaat sebelum digunakan.
Vecuronium dan thiopental dapat membentuk presipitat yang dapat
mengobstruksi aliran dalam kanul vena dandapat menyebabkan emboli
paru.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

39

Kardiovaskuler
Hingga dosis 0,28 mg//kg, vecuronium tidak memiliki efek

kardiovaskuler. Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati


pada beberapa pasien.

Gagal Hati
Meskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi kerja vecuronium

biasanya tidak memanjang dengan signifikan pada pasien dengan sirosis,


kecuali diberikan dengandosis yang lebih tinggi 0,15 mg/kg.
2.9.8

Rocuronium

Metabolisme dan Ekskresi


Rocuronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi
terutama oleh hati dansedikit oleh ginjal. Durasi kerjanya tidak terlalu
dipengaruhi oleh penyakit ginjal, tapicukup memanjang oleh gagal hati
berat dan kehamilan. Rocuronium tidak memilikimetabolit aktif, dan
mungkin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada vecuronium untuk
infus yang lama (misal pada unit perawatan intensif). Pasien usia lanjut
dapat mengalami durasi kerja yang memanjang karena massa hati yang
menurun.
Dosis
Rocuronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain.
Dosis untuk intubasi 0,45 0,9 mg/kg i.v dan 0,15 mg/kg bolus untuk

40

rumatan. Dosis yang lebihrendah dari 0,4 mg/kg dapat memungkinkan


pembalikan 25 menit setelah intubasi. Rocuronium intramuskuler (1
mg/kg untuk bayi, 2 mg/kg untuk anak-anak) menyebabkan paralisis pita
suara dan diafragma untuk intubasi, namun belum akanterjadi 3 6 menit
kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih cepat dari padaquadricep) dan
dapat dibalikkan setelah 1 jam.Infus rocuronium membutuhkan dosis 5
12 g/kg/menit. Rocuronium durasi kerjanya akan memanjang pada pasien
usia lanjut. Dosis inisial akan meningkat pada penyakit hati lanjut,
kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Rocuronium pada dosis 0,9 1,2 mg/kg memiliki onset kerja yang
mendekati suksinilkolin (60 90 detik) sehingga cocok sebagai alternatif
untuk induksi urutancepat, tapi dengan durasi kerja yang jauh lebih
panjang. Durasi kerja sedangnyasebanding dengan vecuronium atau
atracurium. Rocuronium (0,1 mg/kg) adalah obat yang cepat (90 detik) dan
efektif (menurun fasikulasi dan myalgia postoperative) untuk precurarisasi
terutama pada pemberiansuksinilkolin. Rocuronium juga memiliki
kecenderungan vagolitik.
2.10

Pelumpuh Otot Lain


Pelumpuh otot yang sudah lama seperti tubocurarine, metocurine,

gallamine, alcuronium, rapacuronium, dan decamethonium tidak lagi diproduksi


atau digunakan. Tubocurarine adalah agen pelumpuh otot pertama, yang sering
menyebabkan hipotensi dan takikardia karena melepaskan histamin, memblok

41

ganglia otonom, dan dapat menimbulkan bronkospasme karena pelepasan


histamin. Metocurine adalah agen yang berhubungan dekat dengan tubocurarine
sehingga memiliki banyak efek samping yang sama. Orang yang alergi iodine
dapat mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap metocurine karena sediaan ini
juga mengandung iodide. Gallamine memiliki sifat vagolitik. Alcuronium adalah
obat nondepolarisasi kerja lama dengan sedikit sifat vagolitik. Rapacuronium
memiliki onset kerja cepat, efek kardiovaskuler minimal, dan durasi kerja yang
pendek. Namun, produk ini ditarik dari peredaran karena terjadi sejumlah kasus
bronkospasme serius yang tidak dapat dijelaskan yang diduga akibat pelepasan
histamin. Decamethonium adalah agen depolarisasi lama.

2.1.1

Pemilihan Obat
Pemilihan jenis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset

kerja, durasi kerja, dan kemungkinan efek samping yang diinduksi oleh obat
karena kerja obat pada tempat lain selain NMJ. Efek samping yang tidak
diharapkan adalah respons kardiovaskuler karena pelepasan histamin yang
dicetuskan oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi benzylisoquinolinium. Onset
yang cepat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkan oleh suksinilkolin
dan pada cakupan yang lebih sedikit (mivacurium) bermanfaat saat intubasi trakea
merupakan alasan pemberian obat pelumpuh otot.

Rocuronium adalah satu-

satunya obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang onset kerjanya singkat


menyerupai suksinilkolin, tapi dengan durasi kerja yang lebih panjang. Jika

42

diperlukan blokade saraf-otot yang dipertahankan dalam periode tertentu maka


obat pelumpuh otot nondepolarisasi adalah obat pilihan untuk dosis intermiten
atau sebagai infus kontinu. Saat tidak diperlukan onset cepat blokade saraf-otot,
relaksasi otot untuk fasilitasi intubasi trakea dapat dipilih obat pelumpuh otot
nondepolarisasi.

Beberapa

obat

pelumpuh

otot

nondepolarisasi

dapat

menimbulkan penurunan tekanan darah sistemik yang signifikan akibat pelepasan


histamin (atracurium atau mivacurium) atau dapat meningkatkan denyut jantung
(pancuronium). Efek sirkulasi yang dicetus oleh obat ini biasa dihindari bila
terdapat keadaan seperti hipovolemia, penyakit arteri koroner, atau penyakit katup
jantung. Sebaliknya, bradikardi yang dicetuskan oleh anestetik opioid yang
ditutupi sampai batas tertentu oleh efek peningkatan denyut jantung oleh
pancuronium dan tidak dapat ditutupi oleh obat pelumpuh otot nodepolarisasi
yang tidak memiliki efek sirkulasi (vecuronium, rocuronium, cisatracurium,
doxacurium, pipecuronium).

43

BAB III
KESIMPULAN
Obat-obat yang mempengaruhi otot skeletal berfungsi sebagai 2 kelompok
obat yang sangat berbeda. Pertama, kelompok yang digunakan selama prosedur
pembedahan dan unit perawatan intensif untuk menghasilkan efek paralisis pada
pasien yang membutuhkan bantuan ventilator (pelumpuh otot) dan kelompok lain
yang digunakan untuk mengurangi spastisitas pada sejumlah kelainan neurologis
(spasmolitik).
Berdasarkan perbedaan mekanisme kerja dan durasi kerjanya, obat-obat
pelumpuh otot dapat dibagi menjadi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi
asetilkolin) dan obat pelumpuh otot nondepolarisasi (mengganggu kerja

44

asetilkolin). Obat pelumpuh otot nondepolarisasi dibagi menjadi 3 grup lagi yaitu
obat kerja lama, sedang, dan singkat.
Obat pelumpuh otot depolarisasi sangat mirip dengan asetilkolin dan dapat
segera berikatan pada reseptor asetilkolin dan membentuk potensial aksi otot.
Namun, obat-obat ini tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase dan
konsentrasinya dalam celah sinaptik tidak turun dengan cepat sehingga
memperpanjang depolarisasi end-plate otot. Depolarisase end-plate secara kontinu
menimbulkan relaksasi otot karena pembukaan

lower gate di sekitar

persimpangan channel natrium sangat singkat. Setelah eksitasi awal dan


pembukaan, channel natrium akan menutup dan tidak dapat membuka kembali
sampai repolarisasi end-plate.
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat diri ke reseptor asetilkolin
tapi tidak mampu menginduksi perubahan konformasional yang dibutuhkan untuk
pembukaan channel. Karena asetilkolin dicegah untuk berikatan dengan
reseptornya, tidak tercetus potensial end-plate. Blokade saraf-otot terjadi bila
hanya satu subunit yang diblok. Oleh sebab itu, obat pelumpuh otot depolarisasi
bekerja sebagai agonis reseptor, sedangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi
berfungsi sebagai antagonis kompetitif.
Pemilihan jenis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset
kerja, durasi kerja, dan kemungkinan efek samping yang diinduksi oleh obat
karena kerja obat pada tempat lain selain NMJ. Efek samping yang tidak
diharapkan adalah respons kardiovaskuler karena pelepasan histamin yang
dicetuskan oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi benzylisoquinolinium. Onset

45

yang cepat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkan oleh suksinilkolin
dan pada cakupan yang lebih sedikit (mivacurium) bermanfaat saat intubasi trakea
merupakan alasan pemberian obat pelumpuh otot.

AGEN

Kelompok
Senyawa

Suksinilkolin

Dikolin ester

DTubocurarine
Atracurium
(TRACRIU
M)

Doxacurium
(NUROMAX
)
Mivacurium

Sifat
Farmakologis

Waktu
Onset
(Meni
t)
Durasi sangat 1-1.5
singkat;
depolarisasi

Durasi
Kerja
(Menit)

Cara
Eliminasi

5-8

Alkaloid
alami (cyclic
benzylisoqui
noline)
Benzylisoqui
noline

Durasi lama; 4-6


kompetitif

80-120

Hidrolisis
oleh plasma
kolinesteras
e
Eliminasi
ginjal;
klirens hati

Durasi sedang; 2-4


kompetitif

30-60

Benzylisoqui
noline

Durasi lama; 4-6


kompetitif

90-120

Benzylisoqui

Durasi singkat; 2-4

12-18

46

Degradasi
Hoffman;
Hidrolisis
oleh plasma
kolinesteras
e, eliminasi
ginjal
Eliminasi
ginjal
Hidrolisis

(MIVACRO
N)

noline

kompetitif

Pancuronium
(PAVULON)
Pipecuroniu
m
(ARDUAN)

Ammonio
steroid
Ammonio
steroid

Durasi lama; 4-6


kompetitif
Durasi lama; 2-4
kompetitif

120180
80-100

Rocuronium
(ZEMURON
)
Vecuronium
(NORCURO
N)

Ammonio
steroid

Durasi sedang; 1-2


kompetitif

30-60

Ammonio
steroid

Durasi sedang; 2-4


kompetitif

60-90

oleh plasma
kolinesteras
e
Eliminasi
ginjal
Eliminasi
ginjal;
metabolism
e hati dan
klirens
Metabolism
e hati
Metabolism
e hati dan
klirens;
Eliminasi
ginjal

DAFTAR PUSTAKA
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. Neuromuscular blocking agents.
In:Clinical Anesthesiology. 4thed. McGraw Hills Company. 2006
White PF, Katzung BG. Skeletal muscle relaxants. In: Basic and clinical
pharmacology. 10 thed. McGraw Hills Company. 2007
Farmakologi dan Terapi, 2009. Obat Otonom Pelumpuh Otot dan Pelemasan Otot.
Departemen Farmakologi Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Edisi 5. Hal 105-109.
Francois D, Bevan DR. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists.
In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical anesthesia. 6 th ed.
Lippincott Williams & Wilkins. 2006
Goodman & gilmans, 2011. Manual Farmakologi dan Terapi. Obat-Obat Yang
Bekerja Pada Tempat Yang Bertautan Sinaps dan Neuroefektor. Bagian 9
Senyawa Yang Bekerja Pada Tautan Neuromuskular dan Ganglia Otonom.
Hal 123-124.

47

Stoelting RK. Neuromuscular blocking drugs. In: Pharmacology and physiology


in anaesthetic practice. 4thed. Philadephia: Lippincott Williams &Wilkins.
2006
Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomicganglia. In:
Brunton LL, ed. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of
therapeutics. 11thed. New York: McGraw Hills Company. 2006

48