BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta

: dr. Andra Pranata

Dengan judul/topik......................................................................................................................................: Hematemesis Melena

Nama Pendamping....................................................................................................................: dr. Guntur Sugiharto, MM.Kes
Nama Wahana
No

: RSD dr. Haryoto Lumajang

Nama Peserta Presentasi

No

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
sesungguhnya.

Tanda Tangan

Pendamping

(Dr. Guntur Sugiharto,

MM.Kes)

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

Borang Portofolio
Nama Peserta

: dr. Andra Pranata

Nama Wahana : RSD Dr.Haryoto Lumajang

Topik

: Hematemesis Melena ec. Sirosis Hepatis

Tanggal (kasus): 2 Desember 2014

Nama Pasien

: Tn. M

Tanggal Presentasi: -

No. RM

: 197342

Nama Pendamping : dr. Guntur Sugiharto

Tempat Presentasi: RSD Haryoto Lumajang

Obyektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Diagnostik

Manajemen

Neonatus

Bayi

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah
Anak

Istimewa
Remaja

Lansia

Bumil

Dewasa
Deskripsi: Pria, 57 thn, Mengeluh muntah darah warna kehitaman
sejak tadi malam, muntah terakhir sekitar
lebih setengah ember kecil ( 1 liter), BAB hitam seperti petis, bau amis. sesak 3 hari yang lalu, perut
membesar sejak 1 bulan yang lalu. Badan lemas, keringat dingin.
Tujuan: Memahami tatalaksana pasien shock hipovolemi akibat Hematemesis Melena ec. Sirosis Hepatis
Tinjauan
Bahan bahasan:
Riset
Audit
Kasus
Pustaka
Presentasi dan
Cara membahas:
Diskusi
Email
Pos
diskusi
Data pasien:
Nama: Tn. M
Nomor Registrasi: 197342
Nama SMF: Penyakit Dalam

Terdaftar sejak: 2 Desember 2014

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Muntah darah kehitaman sejak tadi malam, terakhir sekitar lebih setengah ember kecil ( +/- 1 liter), BAB hitam
seperti petis, bau amis. sesak 3 hari yang lalu, perut membesar sejak 1 bulan yang lalu. Badan lemas, keringat
dingin.
2. Riwayat Pengobatan:
Pasien selama ini sering mengkonsumsi obat pegel linu, berupa jamu maupun obat jadi beli di toko.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Pernah sakit kuning (hepatitis b) 5 tahun yang lalu, Menderita diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu
4. Riwayat keluarga: Sudah berkeluarga, memiliki 1 istri dan 3 orang anak. Nenek px menderita diabetes

mellitus pekerjaan: Petani

5. Riwayat
Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)
1. Askandar, Poernomo, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: Airlangga University Press
2. Aru, Bambang,dkk. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam PAPDI. Jakarta : EGC
3. Tjokroprawiro, Askandar. 2014. Formula Klinik Praktis. Surabaya: Airlangga University Press

Hasil Pembelajaran:
1. Mengetahui mengenai definisi Hematemesis Melena dan Sirosis Hepatis, etiologi serta klasifikasi Sirosis

Hepatis

2. Mengetahui mengenai proses terjadinya hematemesis melena pada pasien Sirosis Hepatis
3. Mengetahui penatalaksaan shock hipovolemi pada pasien Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

1. Subyektif
Pria, 57 thn, mengeluh muntah darah warna kehitaman sejak tadi malam, terakhir sekitar lebih setengah
ember kecil ( 1 liter), BAB hitam seperti petis, bau amis, sesak 3 hari yang lalu, perut membesar sejak 1
bulan yang lalu. Badan lemas dan mengeluarkan keringat dingin.
Riwayat Penyakit Dahulu: Sirosis Hepatis (USG), Hepatitis B (HbsAg +), dan Diabetes Mellitus tipe 2.
Riwayat Penyakit Keluarga: sudah berkeluarga, memiliki 1 istri dan 3 orang anak. Nenek pasien menderita
diabetes mellitus.
2. Objektif
Status Generalis:
KU lemah; TD 77/50; N 110x/m; RR 36x/m
Kepala dan leher : anemis (+) ikterus (+) sianosis (-) dyspneu (+)
Thorax
: asimetris, Cor: S 1S2 tunggal murmur (-). Pulmo: suara nafas Ves

wheezing -/Abdomen
Ekstremitas
GDA
EKG

/ Ves, rhonki -/-,

: slight distended, ascites (+), BU (+)

: akral dingin kering merah, CRT > 2 detik, edema -/: 580mg/dl
: irama sinus 100x/menit, low voltage

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

3. Assesment
Sirosis hepar adalah proses lanjut penyakit hepar kronis yang ditandai dengan proses keradangan, nekrosis sel hepar, dan
pembentukan jaringan ikat (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hepar. Sirosis hepar menyebabkan dua
kelainan yang fundamental, yaitu kegagalan fungsi hepar dan hipertensi portal. Kegagalan fungsi hepar akan menimulkan gejala ikterus,
spider navi, ginekomasti, hipoalbumin, asites, eritema palmaris, dan white nail. Hipertensi portal akan menyebabkan varises esofagus,
splenomegali, pelebaran vena kolateral, asites, hemoroid, dan caput medusa.
Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan vena portal melebihi normal (7mmHg). Tekanan vena portal yang lebih dari 12mmHg
dapat member gejala klinis yang nyata (Clinically Significant Portal Hypertension), akibatnya terbentuk vena kolateral, varises esophagus,
gaster, dll. Pecahnya varises vena esophagus berkolerasi dengan ukuran varises, dan tingginya tekanan vena portal yang melebihi 12mmHg.
Akibat dari pecahnya vena esophagus adalah munculnya gejala muntah darah kehitaman (hematemesis) dan feces bercampur darah
kehitaman berbau busuk (melena). Hematemesis melena merupakan kasus emergensi, maka penanganannya mengikuti guideline resusitasi,
mulai dari Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure. Masalah yang utama pada kasus ini adalah Circulation, dimana pasien
kehilangan banyak darah dan dapat jatuh dalam keadaan syok hipovolemik.
4. Planning
a. Diagnosis
Diagnosis Syok Hipovolemik dan Hematemesis Melena e.c. Sirosis Hepatis dapat ditegakkan secara klinis meliputi anamnesis lengkap
dan melakukan pemeriksaan fisik yang baik, disertai dengan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium (DL, UL, GDA, Bilirubin,
Transaminase, Alkalin fosfatase, Albumin Globulin, Elektrolit, Serologi HBsAg dan Anti HCV, FP), dan USG Abdomen. Pemeriksaan
penunjang yang lain seperti endoskopi Upper GI dan biopsi hepar dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa pasti.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

b. Pengobatan
Pasien datang dalam keadaan umum lemah, sesak, dan syok hipovolemik. Pengobatan di IGD berupa:

Posisi setengah duduk

O2 nasal 3 lpm

Pasang selang kateter urin, double IV line, NGT terbuka

Resusitasi dengan infus PZ cepat 2000cc/jam Dextran 500cc (TD 108/60) maintenance PZ 1500cc/24jam

Inj. Vitamin K 3 x 1 ampul

Inj. Asam Traneksamat 2 x 250 mg

Inj. Cefotaxim 3 x 1 g

Inj. Ranitidin 3 x 50 mg

Lactulosa syrup 3 x C1 p.o.

Regulasi Cepat Intra Vena Actrapid 4 x 4 IU tiap jam i.v. GDA post RCI, 3 x 10 IU tiap 8 jam s.c.
Setelah keadaan pasien stabil, ditandai dengan TD 108/60, akral hangat, dan produksi urin sekitar 200cc, pasien masuk ruangan,

direncanakan untuk periksa sampel darah, foto toraks dan USG Abdomen. Pasien direncanakan untuk dikonsultasikan ke Spesialis
Penyakit Dalam dan Spesialis Paru.
c. Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien, rencana pengobatan yang akan dilakukan, dan prognosis pasien.
d. Monitoring
Observasi TTV, produksi urin, dan perdarahan via NGT.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

Tinjauan Pustaka
Definisi Sirosis Hepar
Sirosis hepar adalah proses lanjut penyakit hepar kronis yang ditandai dengan proses keradangan, nekrosis sel hepar, dan
pembentukan jaringan ikat (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hepar. Pembentukan jaringan fibrosis
ini awalnya dianggap irreversible, namun ada kemungkinan dapat menjadi reversible seiring dengan kemajuan di bidang stem cell.
Klasifikasi Sirosis Hepar
Klasifikasi sirosis hepar dibedakan menjadi empat tipe, yaitu etiologi, morfologi, klinis, dan derajat keparahan. Pertama, klasifikasi
berdasarkan etiologi, terdiri dari infeksi hepatitis B atau C kronis, konsumsi alkohol, kolestasis kronik, obat-obatan, bahan kimia, penyakit
metabolik, dan autoimun. Kedua, klasifikasi berdasarkan morfologi, dibedakan menjadi lima yaitu ukuran hepar (normothropic cirrhosis,
hypertropic cirrhosis, dan athropic cirrhosis), ukuran regenerasi (granular (fine nodular) cirrhosis, nodular (coarse nodular) cirrhosis,
lobular cirrhosis, mixed nodular cirrhosis, dan smooth cirrhosis), struktur jaringan hepar (mutilobuler, monolobuler, pseudolobuler, dan
tipe campuran), progresivitas (bentuk progresif dan inaktif), dan bentukannya (sirosis bentuk lengkap dan bentuk tidak lengkap).
Ketiga, klasifikasi berdasarkan klinis pasien terdiri dari sirosis hepar kompensata dan dekompensata. Sirosis hepar kompensata
yaitu tidak didapatkan tanda dan gejala yang nyata adanya sirosis hepar. Sirosis dekompensata sebaliknya, yaitu didapatkan tanda dan
gejala sirosis hepar yang nyata dan jelas. Keempat, klasifikasi berdasarkan derajat keparahan dan prognosis pembedahan. Parameter yang
digunakan adalah klasifikasi adalah Child atau Child Pugh Modification, seperti tampak pada tabel dibawah ini:
Tabel 1 Klasifikasi Derajat Keparahan
Klasifikasi Parameter
(Pugh)
Bilirubin
Albumin
Ascites
Ensefalopati
Nutrisi
Total Skor

A
1
<2
>3,5
Baik
5-7

B
2
2 3,0
3 3,5
Terkontrol
Std I/II
Sedang
8-10

C
3
>3,0
<3,0
Sulit dikontrol
Std III/IV
Jelek
11-15

Child A : Sirosis hepar ringan

Child B : Sirosis hepar sedang

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA|