STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama
b. Jenis kelamin
c. Umur
d. Status perkawinan
e. Agama
f. Tingkat pendidikan
g. Warga negara
h. Suku bangsa
i.
j.
II. ANAMNESIS
A.ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dgn pasien
a. Sebab Utama

: Tn. YA
: Laki-laki
: 31 tahun
: Sudah Menikah
: Islam
: SMA
: Indonesia
: Melayu
Alamat: Lr. Tanjung Burung No.1449, Palembang
Pekerjaan
: Buruh (Mekanik)

: Ny. SR
: Perempuan
: 29 tahun
: Lr. Tanjung Burung No.1449, Palembang
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Istri Pasien
: Istrinya khawatir dengan keadaan suaminya
b. Keluhan Utama
: Timbul perasaan cemas

berlebih sejak 3 tahun yang lalu.

c. Riwayat Perjalanan Penyakit
3 tahun yang lalu, os merasakan cemas berlebih terutama saat
mendengar kabar buruk (+), di keramaian (+), saat sendirian (-), bertemu
dengan orang yang baru ditemui (+) dan terbawa sampai ke rumah (+).
Os tidur dengan memakai headset karena cemas saat mendengar suara
kendaraan, merasa lebih mudah capek saat bekerja (+), senang sendirian
(+), lebih mudah marah (+), dan sedih tanpa sebab (+). Os juga
mendengar bisikan yang memanggil namanya tetapi tidak melihat
bisikan/bayangan tersebut. Os berobat ke RS Ernaldi Bahar.
5 bulan yang lalu, os masih merasakan cemas berlebih terutama
saat mendengar kabar buruk (+), di keramaian (+), dan bertemu dengan
orang yang baru ditemui (+). Rasa cemas dirasakan lebih berat, mudah
capek saat bekerja (+), senang sendirian (+), lebih mudah marah (+), dan
sedih tanpa sebab (+). Os tidak lagi mendengar bisikan yang
memanggilnya. Os berobat ke RS Ernaldi Bahar.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
3

Riwayat menderita penyakit darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu, tidak

rutin minum obat.

Riwayat menderita penyakit kencing manis disangkal.
Riwayat berobat di RS Ernaldi Bahar 3 tahun yang lalu dengan

keluhan yang sama, diberi obat penenang (Os lupa nama obatnya).
Riwayat trauma disangkal
Riwayat alergi makanan (ikan laut)

e. Riwayat Premorbid
- Lahir
: lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis
- Bayi
: tumbuh kembang baik
- Anak-anak
: interaksi sosial baik
- Remaja
: interaksi sosial baik
- Sekarang :
interaksi sosial cukup baik, mudah
cemas, masih memiliki keinginan beraktivitas dan
bekerja seperti biasa.
f. Riwayat perkembangan organobiologi
- Riwayat kejang (-)
- Riwayat demam tinggi yang lama (-)
- Riwayat trauma kepala (-)
- Riwayat asma (-)
g. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang

Riwayat mengonsumsi alkohol sejak 10 tahun yang lalu.

Riwayat mengonsumsi NAPZA (sabu dan ekstasi) sejak 10 tahun
yang lalu.

h. Riwayat pendidikan
Pasien tamat SMA, tidak ada kesulitan dalam menjalani pendidikan.
i. Riwayat pekerjaan
Tidak ada gangguan dalam perkerjaan.
j. Riwayat perkawinan
Os satu kali menikah dan umur pernikahan telah berlangsung tujuh
tahun.
k. Keadaan sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi
menengah ke bawah.
l. Riwayat keluarga
- Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa tidak ada.
- Pedigree:

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara.

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI
Wawancara dan observasi dilakukan pada Jumat, 11 Desember 2015 pukul
13.30 s.d. 14.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Dr. Mohammad Hoesin
Palembang. Penampilan pasien rapi. Pemeriksa dan pasien duduk saling
berhadapan. Wawancara dilakukan dengan menggunakan bahasa Indonesia
dan bahasa daerah.
Pemeriksa

Pasien

Interpretasi

Selamat pagi, Pak. Saya

Pagi, dokter (menjabat

dokter muda Ernes

tangan pemeriksa)

(tersenyum dan
mengulurkan tangan)
YA, dok
Bapak, siapa namanya ?
Iya, dok

Kontak (+) adekuat

Perhatian (+)
Konsentrasi baik
Mood eutimik
Daya ingat baik
Kooperatif

Pak, saya mau ngobrol

sebentar dengan bapak
ya..
Bapak kesini keluhannya
kenapa?

Nak berobat dok, aku ni

Discriminative insight baik

sudah lamo ado perasaan

cemas, kalo denger kabar
buruk langsung ado raso takut
apolagi kalo ketemu wong

Daya ingat baik

yang belum pernah ditemui

Sejak kapan bapak mulai

Kira-kira sejak sekitar 3

merasakan rasa cemas

tahunan

Anxietas

tersebut?
Apa yang membuat bapak

Dak tau, tiba-tiba cemas bae

Anxietas

tiba-tiba cemas?
Pas di tengah keramaian sama
Pada kondisi apa saja rasa
cemas tersebut timbul?
Saat sendirian, apakah

Anxietas

ketemu orang lain yang

belum kenal, dok

Daya ingat baik

Tidak, dok

timbul rasa cemas?

Dengan istri aku
Bapak kesini dengan
siapa?
Istri bapak mana?
Hari ini hari apa?
Sekarang kita ada dimana?
Bagaimana perasaan

Itu ( menunjuk istrinya)

Jumat dok.

Orientasi Orang baik

Orientasi waktu baik
Orientasi tempat baik

Rumah sakit dok

Biaso bae dok tapi itulah
galak cemasan

bapak sekarang?
Pernah dok
Apa bapak pernah
merasakan sedih tanpa
tahu sebabnya?
Apa penyebabnya pak?

Dak tau dok, tiba-tiba bae

timbulnyo, apolagi kalo lagi
di rumah sendirian

Apakah bapak senang

Lebih seneng kalo sendirian

sendirian atau di

dok, kalo ramai muncul

keramaian?

perasaan takut nian dok

Bapak tidurnya

Susah dok, kadang terbangun

bagaimana?

gara-gara takut denger suara

Anxietas

kendaraan makanya aku pake

headset dok

Hipobulia (+)

Bagaimana dengan
kondisi pekerjaannya

Iya dok, pas kerjo lebih

mudah capek
7

sekarang pak? Apakah

Anoreksia (+)

lebih mudah capek saat

kerja?
Agak berkurang dok
Pak, nafsu makannya

Halusinasi auditorik (+)

dibanding biasonyo

bagaimana?
Pernah dok, ado yang
Bapak pernah mendengar
bisikan-bisikan tidak?
Bapak pernah tidak

Delusion of control (-)

manggil namo aku kalo

malem hari, dari luar rumah
Tidak dok

Halusinasi visual (-)

merasa ada yang merasuki

atau mengendalikan badan
bapak?

Tidak pernah dok

Bapak pernah melihat

sesuatu tidak yang orang
lain tidak bisa melihatnya?
Bagaimana hubungan

Alhamdulillah selamo ini dak

ado masalah besak yang
muncul dok
Iritabel (+)

bapak dengan istri?

Iya dok, entah ngapo
sekarang lebih mudah marah
Apa bapak sekarang lebih
mudah marah?

padahal kadang masalah tu

sepele.

Ide bunuh diri (-)

Dak pernah dok, kalo dalem

Bapak pernah tidak punya

agama Islam dak boleh bunuh

ide untuk bunuh diri

diri
Iya dok samo-samo

Baiklah pembicaraan kita

cukup sekian, terima kasih
bapak sudah bersedia
berbincang bersama saya
III.PEMERIKSAAN
I. STATUS INTERNUS
8

1) Keadaan Umum
Sensorium
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Tekanan darah
II.

: compos mentis
: 88x/menit
: 20 x/menit
: 140/90 mmHg

Suhu
: 36,4 0C
STATUS NEUROLOGIKUS
1)
2)
3)
4)

Urat syaraf kepala (panca indera)

Gejala rangsang meningeal
Gejala peningkatan tekanan intrakranial
Mata
Gerakan
Persepsi mata
Pupil

: tidak ada kelainan

: tidak ada
: tidak ada
: baik ke segala arah
: baik, visus normal
: bentuk bulat, sentral, isokor,
3mm/3mm
: +/+
: +/+
: tidak dilakukan

Refleks cahaya
Refleks kornea
Pemeriksaan oftalmoskopi
5) Motorik
Fungsi Motorik

6)
7)
8)
9)
III.

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Sensibilitas
Susunan syaraf vegetatif
Fungsi luhur
Kelainan khusus

Lengan
Kanan
Kiri
Luas
Luas
5
5
Eutoni
Eutoni
+
+

Tungkai
Kanan
Kiri
Luas
Luas
5
5
Eutoni
Eutoni
+
+
-

: normal
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada

STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
a. Sensorium
: compos Mentis
b. Perhatian
: adekuat
c. Sikap
: kooperatif
d. Inisiatif
: ada
e. Tingkah laku motorik : normoaktif
f. Ekspresi fasial
: wajar
g. Verbalisasi
: lancar dan jelas
h. Cara bicara
: lancar
i. Kontak psikis
Kontak fisik
: ada, adekuat
Kontak mata
: ada, adekuat

Kontak verbal

: ada, adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

a. Keadaan afektif
Afek
: sesuai
Mood
: eutimik
b. Hidup emosi
Stabilitas

: stabil

Dalam-dangkal

: normal

Pengendalian

: terkendali

Adekuat-Inadekuat : adekuat
Echt-unecht

: echt

Skala diferensiasi : normal

Einfuhlung

: bisa dirabarasakan

Arus emosi

: normal

c. Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat

: baik

Daya konsentrasi

: baik

Orientasi orang/waktu/tempat

: baik

Luas pengetahuan umum

: sesuai taraf pendidikan

Discriminative judgement

: baik

Discriminative insight

: baik

Dugaan taraf intelegensi

: baik

Kemunduran intelektual

: tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi penciuman
Halusinasi pengecapan
Halusinasi taktil
Halusinasi somatik
Depersonalisasi
Derealisasi
e. Keadaan proses berpikir

: tidak ada
: ada, sering mendengar panggilan namanya
dari luar rumah
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Psikomotilitas

: biasa

Mutu

: baik
10

Arus pikiran
-

Flight of ideas
: tidak ada
Inkoherensi
: tidak ada
Sirkumstansial
: tidak ada
Tangensial
: tidak ada
Terhalang (blocking) : tidak ada
Terhambat (inhibition)
: tidak ada
Perseverasi
: tidak ada
Verbigerasi
:tidak ada
Isi pikiran

Waham
Pola Sentral
Fobia
Konfabulasi
Perasaan inferior
Kecurigaan
Rasa permusuhan/dendam
Perasaan berdosa/salah
Hipokondria
Ide bunuh diri
Ide melukai diri

- Lain-lain

: tidak ada
-

Pemilikan pikiran
Obsesi
Aliensi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

: tidak ada
: tidak ada
Bentuk pikiran

Autistik
Simbolik
Dereistik
Simetrik
Paralogik
Konkritisasi
Overinklusif

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan

- Hipobulia
: tidak ada
- Vagabondage
: tidak ada
- Stupor
: tidak ada
11

Pyromania
Raptus/Impulsivitas
Mannerisme
Kegaduhan umum
Autisme
Deviasi seksual
Logore
Ekopraksi
Mutisme
Ekolalia
Lain-lain

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

g. Kecemasan
: ada
h. Dekorum
- Kebersihan
: baik
- Cara berpakaian : baik
- Sopan santun
: baik
i. Reality testing ability
RTA tidak terganggu
IV. PEMERIKSAAN LAIN
a. Pemeriksaan elektroensefalogram
b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan
c. Pemeriksaan laboratorium

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F40.00 Agorafobia tanpa gangguan panik.
Aksis II
: Tidak ada diagnosis.
Aksis III
: Tidak ada diagnosis.
Aksis IV
: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.
Aksis V
: GAF Scale 80-71.
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. F40.00 Agorafobia tanpa gangguan panik.
2. F40.01 Agorafobia dengan gangguan panik.
3. F40.1 Fobia sosial.
VII.
TERAPI
a. Psikofarmaka
- Fluoxetine cap 20mg 1 kali per hari setiap pagi
b. Psikoterapi
- Suportif
12

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi

masalah.
Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur
- Kognitif
- Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat
cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan cemas, dan sikapnya terhadap
masalah yang dihadapi.
- Keluarga
- Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan

13