TINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA PAYUDARA

I. ANATOMI1

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6, batas medial sternum sedang lateral sampai ke
linea axilaris anterior. Jaringan payudara meluas dari klavikula di garis tengahnya sampai ke
costa 8 ke linea axilaris posterior, yang dikenal sebagai daerah Disseksi mastektomi radikal.
Sebagai tambahan axillary tail (Spence tail) meluas dari tepi atas dan luar supero lateral menutup
m.pectoralis mayor. Lymphonodi axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut

Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati bagian tubuh
antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalissampai linea aksilaris
anterior atau media. Bagian mesenkim payudara terutama menempati fascia pectoralisdan
muscullus serratus anterior. Pada umumnya jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan
ruang aksila yang sering dikenal sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan
profundus (fascia pectoralis) terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada
bagian profunda areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus
lactiferous yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum
suspensorium dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong parenkim
payudara dan terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam
dermis. Invasi kanker payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang
menyebabkan gambaran retraksi pada papilla mamma. Sedangkan peau d’orange merupakan
akibat sekunder dari obstruksi kelenjar limfe

Payudara diperdarahi oleh cabang:

 A. mammaria interna: memperdarahi tepi medial

 A.thorakalis lateralis (mammaria eksterna: memperdarahi bagian lateral
 A. Thrako-akromialis: memperdarahi bagian dalam
  A. thorako-dorsalis : mempedarahi m. Latissimus dorsi dan m. serratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalisdari spasium intertorakalis kedua samapi keenam
untuk memasuki v.vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v.azygos yang
bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris menerima darah dari bagian superior dan lateral
payudara. Aliran vena mengikuti system arteri

Aliran Lymphe

Ada 6 kelompok kelenjar limfe di payudara, yaitu:

1. Mammaria eksterna (evel I)

Sejajar a.thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris dan menempati tepi m. pektoralis
mayor dan ruang aksilaris media

2. Subskapularis (level I)

Dekat cabang vasa torakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang dari v.aksilaris sampai
dinding thorak lateral

3. Vena aksilaaris (level I)

Merupakan kelompok terbedar kedua, terletak kaudal dan ventral dari bagian lateral v. aksilaris

4. Interpektoralis/ Rotter’s (level II)

Terletak antara m. pektoralis mayor dan m.pektoralis minor, sering tunggal, merupakan
kelompok terkecil sering, sering tidak ketemu kecuali m. pektoralis mayor dipotong

5. Central (level II)

Terletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta menempati posisi superficial di
bawah kulit dan fascia medioaksila, sehingga mudah teraba pada pemeriksaan palpasi, tertanam
dalam lemak aksila

6. Subskapularis/ Apikal (level III)

Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial kaudal dan ventral dari bagian medial v
aksilaris setinggi ligamentum Halsted.

Aliran limf payudara

Dari pleksus utama pektoralis ke dalam lnn pektoralis, dan dari pectoral ke lnn apical. Beerapa
jalan lngsung ke dalam apical. Kuadran atas luar limfe terutama mengalir ke apical kemudian ke
lnn apical sentral. Kuadras atas dalam mengalir ke lnn mamaria interna. Kuadran bawah luar
aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn pektoralis. Kuadran bawah dalam
mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke part of Gerota, kemungkinan melibatkan
payudara sebelah kuadran dalam.

Melalui lubang-lubang di linea alba, limfe dapat berhubungan dengan lairan limfe peritoneal dan
separuh bagian ataas abdomen. Aliran dari kuadran medial terutama ke lnn mammaria interna
dan mediastinum. Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran darikuadran atas. Aliran
subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail.

II. EPIDEMIOLOGI

American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun
2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar
2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per
100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara
meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini
terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan
pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global,
mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.2

Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan terjadi
pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker
payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru
pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone
replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun
2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di
tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.3

III. FAKTOR RISIKO

Studi epidemiologi telah mengidentifikasi banyak factor risiko yang bisa menyebabkan
terjadinya karsinoma payudara pada wanita. Kebanyakan factor risiko yang tercantum di table
merupakan bentuk assesmen awal payudara. Hal tersebut berfungsi sebagai salah satu parameter
dalam menunjang penegakan diagnosis karsinoma payudara. Denominator secara umum adalah
tingkat dan lamanya terpapar esterogen endogen. Menarche dini, nulliparitas, dan menopause
yang terlambat meningkatkan lamanya terpapar terhadap esterogen endogen. Sementara itu,
obesitas dan penggunaan HRT meningkatkan level kadar esterogen.4

Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara pada lapis pertama merupakan salah satu
factor risiko terkena kanker payudara. Risiko meningkat kurang lebih 5 kali dibandingkan wanita
yang memiliki kekerabatan dua lapis atau lebih dari penderita. Selain itu, riwayat kanker .
ovarium pada keluarga lapis pertama, terutama jika didiagnosis dibawah 50 tahun juga
meningkatkan risiko terkena kanker payudara.4

Salah satu factor risiko lain yang secara luas diteliti adalah penggunaan kontrasepsi oral dan
HRT. Hampir semua data menunjukkan terjadi peningkatan risiko sebesar 1,25 kali pada mereka
yang menggunakan oral kontrasepsi. Untuk penggunaan HRT, didapatkan data yang cenderung
konsisten dimana terjadi peningkatan insidens dan mortalitas kanker payudara. Risiko terkait
dengan lama waktu penggunaan HRT.4

IV. FAKTOR GENETIK

Walaupun 20-30% pasien dengan kanker payudara setidaknya memiliki riwayat keluarga namun
hanya 5-10% wanita dengan kanker payudara yang teridentifikasi memiliki predisposisi
herediter. Mutasi BRCA1 dan BRCA2 bertanggung jawab pada 3-8% dari seluruh kasus kanker
payudara dan 15-20% kasus familial. Mutasi yang agak jarang juga terjadi pada gen PTEN,
TP53, MLH2 dan STK114
Mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan13 hampir melingkupi autosomal
dominan kanker payudara. Kedua gen tersebut dipercaya sebagai tumor suppressor gen yang
berfungsi menjaga integritas DNA dan regulasi transkripsi4

Kejadian mutasi bervariasi tergantung etnik dan ras. Untuk BRCA 1, rata-rata tertinggi terjadi
pada wanita Ashkenazi Jewish (8,3%) diikuti wanita Hispanik (3,5%), wanita kulit putih non-
Hispanik (2,2%), wanita Afro-Amerika (1,3%) dan wanita Asia-Amerika. Lebih lanjut lagi, 95%
dari wanita Ashkenazi Jews dengan mutasi gen BRCA akan diikuti dengan 3 mutasi lainnya
(185delAG, 538insC pada BRCA1 dan 617delT pada BRCA2). Wanita yang mewarisi mutasi
pada gen BRCA1 atau BRCA2 diperkirakan 50-80% akan berkembang menjadi kanker payudara
selama kehidupannya.4

Khusus mutasi pada BRCA1 terlihat pada 7% keluarga dengan multiple breast cancer dan 40%
pada keluarga dengan kanker payudara dan ovarium. Individu dengan mutasi pada gen BRCA1
memiliki risiko sebesar 40% akan berkembang menjadi kanker payudara sepanjang hidupnya.4

Mutasi BRCA2 diidentifikasi pada 10-20% keluarga yang memiliki risiko tinggi terhadap kanker
payudara dan ovarium dan hanya 2,7% pada wanita dengan kanker payudara dengan onset dini.
Wanita dengan mutasi BRCA2 memiliki risiko mendekati `10% untuk menderita kanker ovarium.
Penderita dengan carire mutasi BRCA2 yang berkembang menjadi kanker payudara cenderung
merupakan high grade, ER+/PR+ dan HER-2/neu -. Mutasi BRCA2 juga meningkatkan risiko
terjadinya kanker payudara pada pria. 4

V. PROSEDUR DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan klinis
a. Anamnesis

Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan
oleh pasien. Lalu, ditanyakan sudah berapa lama benjolan tersebut ada. Jika ada kanker payudara
yang sudah lama namun belum menunjukkan metastasis. Itu lebih baik walaupun sudan locally
advanced. Gejala nyeri juga bisa trerjadi. Namun, biasa terkait dengan lumpy breast syndrome
dibandingkan dengan cancer. Dalam satu series penelitian hanya 0,4% orang yang dengan
keluahn nyeri meyertai diagnosis kanker payudara.5
Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker
payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat
cenderung kea rah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring
dengan waktu haid.6

Riwayat nipple discharge (ND) juga mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi
jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kerah ganas
jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua.
ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak
biasanya bilateral, beradasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau
hijau kebiruan7. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka
11% dari pasien ND yang terbukti ganas8. Sementara itu, ND tidak dikaitnkan dengan massa
maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara9

Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu)
meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Faktor ini
menjadi sangat penting terutama jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis
pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause
akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa
dipertimbangkan pada orang terseut10. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat
para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara
yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan
berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker
payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga
membutuhkan pengawasan yang lebih intens11

Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain
riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker
payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker
payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih
dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.12

2. Pemeriksaan Fisik
American Cancer Society mengeluarkan rekomedasi frekuensi pemeriksaan fisik oleh seorang
dokter. Yaitu untuk wanita dibawah 40 tahun, satu kali pemeriksaan tiap tiga tahun dan setiap
tahun bagi wanita yang berusia 40 tahun.13

Tahnik pemeriksaan termasuk inspeksi dan palpasi seluruh area payudara dan kelenjar getah
bening daerah yang dilewatinya. Pemeriksa berdiri di depan pasien harus melakukan inspeksi
terlebih dahulu. Ada 3 posisi lengan yang harus dinspeksi yaitu dengan lengan disamping pasien,
dengan lengan ditekuk ke atas serta lengan diletakkan dipinggang pasien.13

Yang dinilai adalah bentuk secara umum, ukuran dan simetrisitas dari payudara begitu pula jika
terdapat edema (peau d’orange) , erythema inverse atau perubahan putting dan retraksi kulit.
Area yang dilewati pembuluh limfe termasuk area servikal, suprakalvikular dan infraklavikular
serta axial harus diperiksa. Masing-masing region harus dipalpasi secara perlahan. Jika ada
nodus yang keras dengan besar lebih dari 5 mm diameternya harus dicurigai. Pemeriksaan
dilakukan dalam posisi supine sehingga payudara dalam kondisi sedatar mungkin dan mudah
untuk dipalpasi. Pemeriksa harus meraba secara gentle kedua payudara dari arah sternum kea
rah infraklavikula dari arah luar ke dalam, sentripetal.13

Pendataan yang akurat sangat menunjang pemantauan secara berkala terhadap payudara pasien.
Banyak para dokter yang menggunakan tulisan untuk mendeskripsikan benjolan namun jika bisa
ditambahkan dalam bentuk foto maka akan jauh lebih baik. Evaluasi terhadap benjolan harus
termasuk didalamnya ukuran, bentuk, konsistensi, mobile dan tepi.13

a. SADARI (perikSA payuDAra sendiRI)

Terdiri dari tiga tahap yaitu

1. Inspeksi di depan kaca dengan tangan di samping, di atas kepala, di pinggul mencari
perubahan pada kontur, warna kulit, tekstur dan perubahan putting.
2. Palpasi saat mandi
3. Palpasi dengan posisi supine pada sofa atau tempat tidur

Palpasi bisa dilakukan dari berbagai arah baik horizontal ataupun vertical, radial atau sirkular.
Dari sebuah studi disimpulkan arah vertical merupakan tahnik terbaik dalam memeriksa
payudara.
Pasien sebaiknya memulai SADARI pada usia akhir 20-an sampai awal 30-an dan berlanjut
sepanjang hidup. SADARI sebaiknya dilakukan 5-10 hari setelah onset menstruasi. Wanita
menopause harus memeriksa di hari yang sama tiap bulan.

3. Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan
invasive.

a. Noninvasive
1. Mammografi

Dengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan dengan foto thoraks
yang hanya menggunakan 0,025 rad per studi14. Berdasarkan hasil observasi, walapun radiasi
yang diberikan jauh lebih besar namun, tidak ada laporan kasus yang menunjukkan bahw terjadi
kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari mamografi.

Walapun secara teori bisa dimungkinkan namun hamper kebanyakan dokter setuju bahwa
mamografi merupakan alat yang efektif utuk screening namun hanya 8-15% wanita dengan
asimtomatik yang mengikuti evaluasi ini. Sebagai fakta, hanya 15-20% wanita dengan usia diatas
50 tahun yang pernah di mammografi. Data dari studi Health Insurance Plan and Breast Cancer
Detection Demonstration Project menyatakan bahwa mammografi (disertai dengan pemeriksaan
fisik) efektif dalam mendiagnosis lesi yang non-palpable15-17

Teradapa indikasi untuk mamografi baik skirining ataupun diagnosis. Pasien dengan tumor atau
area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau adenopati aksila harus dievaluasi dengan
mammografi. Studi ini tidak terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara
tapi diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan. False-negative rate `berkisar antar 10-
15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguh ketika melakukan pemeriksaan fisik.13

2. Ultrasound

Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebut sangat berguna dan akurat dalam
mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat.
Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi dan massa pada
jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak
nyeri.13

3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Penggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah
mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area
supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor
primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan
diagnosis kanker payudara.18

b. Invasive
1. Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukurang 20 atau yag lebih kecil) dengan
spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi
segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini
sangat akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi
jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Tehnik
stereotaktik untuk sampling lesi nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat.19

Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor
esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Untuk mengetahui reseptor
menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di
laboratorium patologi anatomi20

Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik noninvasive berupa variasi dari
sitologi payudara yaitu menggunakan alat suction, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar
nipple untuk mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. Sebagai tambahan
aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dan dianalisis sebagai penanda tumor. Prostate Spesific
Antigen (PSA) , dalam keadaan tertentu, berkorelasi lebih baik dengan diagnosis kanker
payudara.21
 2. Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive
dibandingkan dengan aspirasi jarun. CNB lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan
reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran
histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.22

3. Biopsi Terbuka

Terdapat berbagai macam tehnik biopsy terbuka yaitu

a. Biopsi eksisi

Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi dengan mengangkat seluruh masa
yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu
direncanakan secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai
sikumsareolar atau insisi curvilinear sepanjang garis Langer. Kebanyakan biopsi bisa dilakukan
dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi
intravena. Potong beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan
progesterone.13

b. Biopsi insisi

Untuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi
dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup
nyaman pada pasien poli.13

c. Needle-Guided Biopsy (NGB)

Skrining mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul
secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan
bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi
tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.13
Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi
berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan
bantuan mammografi13

d. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan
biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan
payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan
biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound13

e. Nipple Discharge Smear (NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada
gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS
memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan
ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.13

f. Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa
diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Se buah potongan nipple/areola complex bisa
dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.13

VI. STAGING23

TUMOR PRIMER (T)

T0 Tidak ditemukan tumor primer

TIS Karsinoma in situ (k.i.s)

T1 Tumor < 2 cm

T2 Tumor > 2 cm dan < 5 cm

T3 Tumor > 5 cm
T4 Perluasan ke dinding dada, peradangan, lesi satelit, ulserasi

KGB REGIONAL (N)

N0 Tidak bermetastasis ke KGB regional

N1 Metastasis ke KGB ipsilateral yang masih dapat digerakkan

N2 Metastasis ke KGB ipsilateral terfiksir

N3 Metastasis ke KGB mamaria interna ipsilateral

METASTASIS JAUH (M)

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Metastasis jauh (termasuk KGB supraklavikular ipsilateral)

STAGE GROUPING

Stage 0 TIS N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1, N2 M0
Stage IIIB T4 Any N M0

Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

VII. TATALAKSANA

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik.
Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :

a. Terapi kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker
tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas
primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu
zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak
terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi
atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.24
b. Terapi paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif
adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker
pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka
efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.24

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah:

1. Pembedahan25
Pada stadium I, II dan III, terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin
tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer,
sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi
modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan
sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.
 Mastektomi radikal
 Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di
sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M.
pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila
adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang
bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal
modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium
operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan
atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila
( berdasarkan protokol di RSCM/FKUI.)

 Mastektomi sederhana / simple mastectomy

Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di
sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi
sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi
radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi
sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis
atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan
radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.

2. Breast Conservating Treatment

Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi,
atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini
dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm;
untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari
terapi radikal.25

3. Kemoterapi26
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker
payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker
payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant.
Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi
ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif
pada daerah – daerah tulang yang mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan
umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat
paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.
Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin,
agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki
respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate.
Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah
diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen
Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak
mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara
pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.
Adapun jenis – jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

 FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

o Indikasi :
terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah
metastasis.
o Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,
sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau
multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin
bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.
- Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.
- Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.
- Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm 3, atau AT <
100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.
- Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.
 - Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis
kumulatif epirubisin >900 mg/m2
- Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.
o Dosis :
- 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.
- Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1
- Siklofosfamid 500 mg/m2
o Cara Pemberian :
- 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan
dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.
- Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.
o Siklus dan Jumlah siklus
- Lama siklus 21 hari
- Jumlah siklus 6
o Efek Samping :
- Mielosupresi
- Alopesia
- Mual dan muntah
- Mukositis
- Kardiomiopati
- Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi
4. Radiasi26
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced),dan
dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang
diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase
atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada
keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya
radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat
keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten
terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena
 radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena
itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.
Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :
a) Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari
tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi
untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan
mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.
b) Bachytherapy
Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan
disekitarnya.
c) Systemic therapy
Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.
5. Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini
berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika
berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi
apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau
metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa
ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor
estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada
banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan
reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar
dibandingkan dengan tamoxifen.

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan
kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5
tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan
inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat
 inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga
bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu
paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes,
kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam
penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat
menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker
endometrium.
Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:

o Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.

o Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.

o 1-5 tahun menopause

Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif
dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian
obat-obatan anti estrogen.

VIII. PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:

1. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya

5-10 years survival rate untuk:

Stadium 0 : 96,2%

Stadium I : 90-80%

Stadium II : 70-50%
 Stadium III : 20-11%

Stadium IV : 0%

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ  mempunyai prognosis yang baik dibandingkan karsinoma yang
sudah invasif

Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis
karsinomatosa, mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya
kurang lebih 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat
mempengaruhi prognosis.

5-years survival rate

Stadium Survival rate (%)
0 99
I 98
Iia 82
Iib 65
IIIa 47
IIIb 44
IV 14

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Bedah Tumor: Payudara. Diunduh dari: www.bedahugm.net. Diakses tanggal: 8

Maret 2010
2. Jll
3. Jkl
4. Swart R, dkk. Breast Cancer. Diunduh dari: www.medscape.com. Diakses tanggal: 8 Maret
2010
5. Gadd NA, Souba WW: Evaluation and treatmwent of benign breast disorder. In Bland KI,
Copeland EM (peny) : The Breast Comprehensive of benign and malignant disease. Ed 2.
Philadelphia. 1998. WB Saunder
6.