Nama

STATUS NEONATOLOGI
RSUD PRAYA
Ruangan:

Rujukan

ANAMNESIS
Data Bayi
: Ya, dari ...................
Dx rujukan:

Tidak
Tgl & jam lahir:
Riwayat Antenatal
Anak ke:
ANC:
USG:
HPHT:
HTP:
Riwayat Intranatal
Ya
Tidak
Perdarahan

Ketuban pecah

Gawat janin

Nyeri BAK

o
Demam (T:
C)

Keputihan

Rw. terapi dexametason lkp

Riw. terapi lain

Riwayat Penyakit Ibu

DM

Imunodefisiensi
Hepatitis B
Jantung
TB
Asma
Hipertensi

Lainnya ..............................
Diagnosis Ibu

Tanggal lahir:

Tgl. periksa :
pukul
PEMERIKSAAN FISIK
St. Present
ATR:
Tangis:
Denyut jantung:
Nadi:
Respirasi:
Tax:
SpO2:
Skor nyeri (NPAT):

St. General
Kepala:
Bentuk:
UUB:
UUK:
Sefal hematom Ya,

cm,

Tdk
Caput succedaneum Ya
Tdk
Lain-lain
Mata:
Anemis (
); ikterik (
)
Refleks pupil (
/
), isokor (
)
THT:
Nafas cuping hidung
Sianosis
Lain-lain
Mulut:
..................................................
...........
Leher:
..................................................
...........
Thorax:
Bentuk: simetris

asimetris
Areola mama:
Paru:

Cara Persalinan
Spontan
SC,
indikasi:.................................................
...........

Jantung:
Abdomen:
Distensi:........Bising
usus:......................
Vena:.........................................
............
Hepar:
......................Lien:....................
.

No. RM
:
Tanggal MRS:
TINDAKAN
Bayi lahir
Evaluasi
Cukup bulan: Ya
Tdk
Bernafas/menangis: Ya
Tdk
Tonus otot: Ya

Tdk

Vakum,
indikasi:.................................................
....
Forceps,
indikasi:.................................................
..
Faktor Resiko Infeksi
Mayor
Minor
o
Ibu demam (T > 38 C) KPD > 12
jam
KPD > 24 jam
Asfiksia (1
< 5; 5 < 7)
Korioamnionitis
BBLSR (<
1500 g)
Fetal distress
UK < 37
mgg
DJJ > 160 x/mnt
Gemelli
Ketuban hijau
Keputihan
Suspek ISK
Ibu demam (T >
37,5oC)

Tali pusat: Segar

Layu
Kelainan:.....................
.........
Genitalia eksterna:
..................................................
.............
Anus:.........................................
.............
Ekstremitas:
Plantar creases:
1/3 ant 2/3 ant > 2/3
ant
Capillary refill: < 3 dtk

> 3 dtk
Kulit:..........................................
..................................................
.........................
Kuku:.........................................
.............
Kelainan
bawaan: ...................................
............................

KELUHAN BAYI

DIAGNOSIS KERJA

RENCANA AWAL

PEMERIKSAAN FISIK
St. Generalis
BBL/PBL:
LK/LD:
BB sekarang:
PB sekarang:
LK sekarang:
New Ballard score:
Finstrorm score:
Down score:
APGAR Score
1
5
10
15
Appereance:
Pulse:
Grimace:
Activity:
Respiration:
Total:
DIAGNOSIS BANDING

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

2. X-Ray :
DIAGNOSIS AKHIR:
Lama perawatan:
Keadaan saat KRS: sembuh/pulang paksa/berobat lanjut/meningggal
Menyetujui Supervisior

Dokter Muda

(
)

(
)