36

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M
DENGAN CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) BLEEDING
DI ICU RSK ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
A. Identitas pasien
Nama

: Tn.M

Usia

: 58 tahun

Agama

:Shinto

Alamat

: Surabaya

Pekerjaan

: Koki

Pendidikan

:S1

Register

:1100766

RM

:251025

Diagnosa

: CVA bleeding

Tanggal MRS

: 19-01-2011 pukul 20:20 WIB

Tanggal Pengkajian

: 20-01-2011 pukul 13.30. WIB

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Sakit kepala
2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 19-01-2011 pasien ditemukan tergeletak dilantai kamar oleh pembantunya, pasien
masih sadar, tidak bisa bergerak, mengompol dan ada bekas muntahan dilantai berwarna
kehitaman oleh pembantunya pasien dibawa ke UGD RSK
Pada pukul 18.10 WIB
pasien datang di UGD RKZ, keadaan umum lemah, ngompol, ada sisa muntahan berwarna
coklat dimulut, GCS 3-5-6, TD: 156/108mmHg, nadi: 76 x/ menit, RR 24 x/ menit, SPO2
88%, diberi O2 masker 6 lpm, suhu 36,9C, di UGD dipasang infus RL 10 tts/mnt, pasang
nelaton cateter no 16, isi balon 14cc, urine keluar 250cc. dilakukan pemeriksaan laboratorium
natrium 145, kalium 4,0, gula darah acak 233 mg %, pemeriksaan EKG didapatkan irama
sinus 71x/mnt, T inversi di lead III, AVF, V1-V6, pemeriksaan thoraks foto dengan hasil
normal, pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras dengan hasil terdapat ICH basal ganglia
kanan kiri 25,27 cc, sebagian masuk ventrikel Lateralis kanan, cornu posterior, ventrikel

37

Lateralis kiri, Mass efect ringan mendesak

N. Lateralis kanan.di UGD diberi injeksi

cedantron 4 mg iv, pasien dikonsulkan ke dr M spesialis syaraf advis dokter M: injeksi

Nicholin 250 mg iv, , injeksi neurotam 3 gr iv, infus manitol 200 cc/15 mnt,, pasien tidak
boleh dirujuk karena tidak trasportable boleh dirawat diruangan biasa, sementara pasien
dipuasakan, tensi dipertahankan systole 140 mmHg, observasi TTV dan kesadaran. Pukul
21.00 wib pasien pindah ke pavilliun 7 kamar 65, keadaan umum lemah, akral hangat, nadi
kuat, ekstremitas kiri lemah, GCS 3-4-6 , pupil isokor, reaksi cahaya +/+ diameter3 3/ ,
TD:140 /90 mmHg, RR 22x/ menit,nadi 80x/mnt, suhu 37,8C, pakai

O2 masker 6

lpm.Pukul 23.00 WIB, pasien dikonsulkan ke dr. J, spesialis bedah saraf karena terdapat
perdarahan pada basal ganglia dan dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

Hasil
Tanggal

nilai normal

19/1/11
Hb

13,11

14,2-18,1

Eritrosit

5,72

4,69-6,13

Hematokrit

47,0

43,5-53.7

Leukosit

13,11

4600-10.200

289.000

150.000-400.000

Masa perdarahan

120

120

Waktu pembekuan

850

810

PPT

12,3

13,1

Kontrol

13,3

aPTT

29,5

Kontrol

33,2

SGOT

24,9

Trombosit

SGPT

39,8

Kreatinin

0,78

33,4

<30
11,6-14,8

38
BUN

29,3

Pasien juga dikonsulkan ke dr.S, spesilais penyakit dalam karena punya riwayat penyakit DM,
advis dokter untuk sementara tidak ditera tetapi tanggal 20-01-2011 cek gula darah.
Tanggal 20-1-2011
Pkl 06.00 dilakukan pemeriksaan gula darah dengan hasil 180 mg %
pukul 08.00 WIB
Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 72x/mnt, RR 21x/mnt, suhu 36,5C,
GCS 3-5-6, pupil isokor +/+ 2 mm, pasien cenderung tidur tapi bisa dibangunkan,
terdapat banyak slem . Kesadaran menurun
Advis dr S
diit DM 1900 kalori
actrapid 3x4 unit namun batal diberikan karena pasien masih puasa
jam 16.00 cek gula darah
Pukul 09.00 wib
Tensi 150/90 mmHg, nadi 66x/mnt, RR 20x/mnt. GCS 2-4-6, SPO2 98 %, pakai O2
masker 6 lpm
Advis dr J
CT Scan ulang
Pukul 10.15
Tensi 140/90 mmHg, nadi 64x/mnt, suhu 36,5C, RR 20x/mnt. GCS 1-3-5
hasil CT Scan ICH basal ganglia kanan hampir tetap seperti CT Scan Jumlah hematom
basal ganglia kanan kira-kira 31 cm, advis dokter J, pasien dipindahkan ke ICU,
Pukul 12.00 wib
Pasien datang ke ICU, keadaan pasien lemah , pakai O2 masker 6 lpm, GCS 2-3-5, pupil
isokor 2mm +/+, infus RL 10 tts/mnt dan pakai cateter.menghubungi dr J melaporkan
keadadaan pasien advis:
3.

Observasi GCS bila turun direncanakan untuk operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes 10- 15 tahun, minum obat, asisten pasien lupa nama obatnya namun pasien
tidak kontrol secara rutin.

Hipertensi 10 tahun minum blopres 8 mg 1-0-0 tetapi pasien tidak minum obat secara
teratur.

39

Hiperkolesterol, minum obat dari dokter, asisten pasien lupa nama obatnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Belum dapat dikaji oleh karena tidak ada keluarga
5.

Riwayat Psiko-sosio-spiritual
Pasien sudah 6 tahun tinggal di Indonesia, dirumah pasien hanya tinggal dengan
pembantunya saja, pasien membuka usaha restoran Jepang dan sekaligus sebagai kokinya.

6.

Riwayat Aktifitas Sehari-hari

Pola Makan dan minum
Di rumah : pasien makan 3 x/ sehari, pasien hampir setiap hari makan daging yang
berlemak, pasien tidak suka makan sayuran dan ikan namnun pasien tidak
menjalankan diit DM. Minum kurang lebih 2-2 l/hr, terdiri dari air putih
dan teh Jepang, pasien tidak minum minuman beralkohol dan pasien tidak
merokok

Di RS

: pasien puasa

Pola Eliminasi
Di rumah

: belum dapat dikaji.

Di RS

: pasien terpasang catheter no 16 sejak tanggal 19-1-2011, belum

Buang air besar sejak masuk rumah sakit.

Pola Istirahat
Di rumah

: biasanya pasien tidur jam 03.00 s/d jam 10.00 wib, pasien
jarang tidur siang

Di RS

: pasien lebih banyak tidur

Pola aktifitas
:Pasien bekerja sebagai pengusaha restoran dan juga seorang koki,
biasanya pasien bekerja siang hari, 2 kali seminggu pasien bermain
golf.
Di RS

: pasien tirah baring, tangan kiri tidak dapat digerakkan

Personal hygiene
Di rumah
: belum dapat dikaji
Di RS
: pasien mandi dengan wash cloth 2x hari, oral hygiene
menggunakan listerin 2x sehari.
C. Pemeriksaan Fisik

B1

: RR 16 x/ menit, regular, ronchi +/+, SPO2 100%, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada retraksi otot bantu nafas, sianosis (-), pasien menggunakan

40

oksigen masker 6 lpm, refeks batuk lemah, sekter kental warna kuning
B2

: TD 160/ 90 mmHg, nadi 65x/ menit irama reguler kuat, suara jantung S1S2
tunggal, suhu 36,5 C, akral hangat, CRT 2 detik, conjungtiva merah muda.
Pasien terpasang infus RL 500/ 12 jam, jalan 10 tts/menit lancar, tidak ada
bengkak, kemerahan (-).

B3

: GCS 2-3-5, kesadaran somnolen, pupil isokor, reflek cahaya +/+, refleks batuk
lemah. Refeks babinski -/-

B4

: Pasien terpasang folley catheter no 18 sejak tanggal 19-1-2011, urine jernih,

vesika urinaria teraba lembek, jumlah urine 110cc/2 jam

B5

: abdomen supel, bising usus (+) 8x/ menit.

B6

: hemiplegia kiri, 5 1,
5 4
Kulit teraba kering, tidak ada luka pada kulit.

D. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 20-1-11
ICH basal ganglia kanan hampir tetap seperti CT Scan tanggal 19/1/11
Jumlah hematom basal ganglia kanan kira-kira 31 cm

Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil
Tanggal
20/1/11

Nilai normal

41
Alkali phospatase

56,7

Uric Acid

7,5

Cholesterol

173

Tri Gliserida

176

HDL

43,8

LDL

100,2

40-129

HbsAg

Negatif

Negatif

Anti HCV

Negatif

Negatif

Gula darah

205

E. Terapi
Infus 2 RL /24 jam
Ciprofloksasin 2x100 mg/drip
Brainact 250 mg 2x iv
Pantozol 40 mg 1x iv
Neurotam 3gr 4xiv
Transamin 500 mg 4x2 amp iv
Manitol 6x100 cc
k/p panas >37,5C xillomidon 1cc im

F. Analisa data
Data
S:
pasien mengatakan
pusing
O:
- GCS 2-3-5
- Klien terlihat mengantuk
- Hemiplegia kiri
- SPO2 100%

Etiologi
Perdarahan
Aliran darah ke otak turun
Disfungsi
perifer

neurovaskuler

Masalah
Gangguan perfusi jaringan
otak

42

TD 160/ 60mmHg
Nadi 65x/ menit
Gangguan perfusi jaringan
Pupil isokor, 2 mm, otak
reflek cahaya +/+
- CT Scan kepala : ICH di
ganglia kanan
S: perdarahan otak
O: refleks batuk lemah
Ketidakefektifan
- Ronchi +/+
Penurunan reflek batuk
jalan nafas
- RR 16x/ menit, regular
- SPO2 100%
Penumpukan secret
- TD 160/ 60mmHg
- Nadi 65x/ menit
- Sekret kental, warna
kuning
- Sianosis
- Penggunaan otot bantu
nafas

S: pasien mengatakan tangan

kiri tidak dapat diangkat
O:
- Hemiplegia kiri (+)
- Kekuatan otot 5 1
5 4
- Pasien tirah baring

bersihan

Sumbatan a. cerebri media Kerusakan mobilitas

dextra
Kerusakan hemisfer kanan
tengah
Ggn koordinasi
ekstremitas

gerak

Hemiplegia kiri
Keterbatasan mobilitas
G. Daftar Diagnosa Keperawatan
No. Dx
1

Diagnosa Keperawatan
- Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan
intracerebral ditandai dengan : pasien mengatakan merasa pusing , terjadi
penurunan kesadaran, GCS 2-3-5, Pupil isokor, 2 mm, reflek cahaya
+/+, klien terlihat mengantuk,Hemiplegia kiri, SPO2 100%,TD 160/
60mmHg, Nadi 65x/ menit, ,CT Scan kepala : ICH di ganglia kanan
- Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
secret akibat refleks batuk yang lemah ditandai dengan ronchi +/+,
Ronchi +/+,RR 16x/ menit, regular,SPO2 100%,TD 160/ 60mmHg, Nadi

43

65x/ menit, Sekret kental, warna kuning, Penggunaan otot bantu nafas
tidak ada
3

kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik

sekunder akibat kerusakan hemisfer kanan ditandai dengan hemiplegia kiri,
kekuatan otot 5 1 , tirah baring (+)
5 4

29

H. Rencana Asuhan Keperawatan

Hari/
Tanggal

Dx. Keperawatan

20/1/11

Gangguan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan
dengan perdarahan
intracerebral
ditandai dengan :
pasien mengatakan
merasa pusing ,
terjadi penurunan
kesadaran,
, klien terlihat
mengantuk,Hemipl
egia kiri, SPO2
100%,TD
160/
60mmHg,
Nadi
65x/ menit, GCS 23-5 Pupil isokor,
2 mm, reflek
cahaya +/+, CT
Scan kepala : ICH
di ganglia kanan

Perencanaan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Perfusi cerebral 1. Jelaskan pada
1. Pengetahuan yang
pasien dan
cukup melandasi
pada
pasien
keluarga
tentang
pengambilan
adekuat dalam
penyebab
keputusan/
waktu 3 x 24
menurunnya
tindakan
jam, ditandai
kesadaran.
yang diambil
dengan:
pasien
- Pasien tidak
dan keluarga.
mengeluh
2. Berikan
posisi 2. Mempertahankan
pusing
elevasi atau head
- Tingkat
aliran darah ke
up 30
kesadaran
otak
adekuat
komposmen
tis.
- GCS 4-5-6 3. Berikan oksigen 3. Memastikan
kebutuhan
- Pupil
masker 6 lpm
oksigen
isokor,
tubuh
tercukupi
reaksi +/+
Tekanan darah
4. Membatasi
110/70
4. Batasi aktifitas
pemakaian
130/90 mmHg
oksigen
Nadi
60yang berlebihan
100x/mnt
oleh jaringan dan
RR 12-22x/mnt
mencegah
terjadinya

Implementasi
Pkl 14.00
Memeriksa
TTV,SPO2

Evaluasi
Formatif

Sumatif
Minggu, 23/1/11
S: pasien mengatakan
mengantuk
O:
- GCS 3-4-5
- Pasien banyak tidur .
- Pupil isokor 3 m +/+
- TD: 160/90 mmHg
- Nadi 53x/ m
- SpO2 100%
A:
Masalah
belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
no 2, 3, 4, 5, 6,
- Pesanan dokter hari
ini cito ST Scan
Pk. 08.00
- Melanjutkan
mempertahankan
posisi head up 30C
- Melanjutkan
pemberian
oksigen

30

cedera
5. Kolaborasi
5.mencegah
pemberian 4x 500
terjadinya
transamin
perdarahan
yang lebih lanjut
6. Neuroprotektor
6. Kolaborasi
berfungsi
pemberian terapi
melindungi
- neuroprotektor:
syaraf
dari
brainact
2x
kerusakan
yang
250mg/iv
lebih parah
- mengatur fungsi
Neurotam
serebral
yang
(piracetam) 3 gr
dapat
3x iv
meningkatkan
kognitif
pada
otak
yang
menurun
dengan
cara
Aktivasi
metabolik
peredaran darah
otak
meningkatkan
kecepatan
metabolik
serebral oksigen

nasal 2 lpm
Memberikan injeksi
Brainact 250 mg/ iv
Memebrikan injeksi
neurotam 3 gr iv
Memeriksa TTV

Pk. 09.00
- Mengobservasi TD,
nadi dan SpO2
- Pkl
10,11,12,13
memeriksa TTV
Pk. 14.00
- Mengobservasi TD,
nadi, SpO2, reaksi
pupil, GCS
E: pk 14.00
- GCS 3-2-5
- Pasien
terlihat
mengantuk
- Pupil isokor, 3mm, +/
+
- TD 170/ 80 mmHg
- Nadi: 63x/ menit
- SpO2 100%
Hasil CT Scan masih
ada ICH +/- 30, 34 cc
di basal ganglia dan

31

Manitol
cc/jam

6x100
.

7. Observasi
TD,suhu
nadi,
RR,
7-8
tiap jam
8.

Observasi
SPO2, GCS,
pupil
dan
keluhan
pasien tiap 3
jam

dan
glukosa
regional
menormalkan
aliran darah ke
daerah iskemik
Manitol adalah
suatu
Hiperosmotik
Agent
yang
digunakan
dengan segera
meningkat
Volume plasma
untuk
meningkatkan
aliran darah otak
dan
menghantarkan
oksigen
Menentukan
keberhasilan
tindakan

talamus
kanan,
intraventrikel
bleeding kanan tetap
seperti foto 20/1/11,
juga mass efeknya ,
selaain
itu
perselubungan
di
sinus sphenoidalis

32

Hari/
Tanggal

Dx. Keperawatan

Kamis,
20/1/11

Ketidakefektifa
n bersihan jalan
nafas
berhubungan
dengan
penumpukan
secret
akibat
refleks
batuk
yang
lemah
ditandai dengan
ronchi
+/+, Ronchi +/+,RR 16x/
menit,
regular,SPO2 100%,TD 160/
60mmHg, Nadi
65x/
menit,
Sekret kental, warna kuning, -

Perencanaan
Tujuan

Implementasi
Intervensi

Rasional

Jalan
nafas 1. Jelaskan
pada 5. Pengetahuan
klien
bersih
pasien/ keluarga
yang
cukup
melandasi
dalam waktu 2
tentang penyebab
pengambilan
x
24
jam
sesak.
keputusan/
setelah
tindakan
dilakukan
yang diambil
tindakan
pasien
perawatan
dan keluarga.
dengan
Mriteria:
2. Berikan posisi 2. Memberikan
kesempatan paru
RR 12-22x/ m
semifowler
untuk berekspansi
Nadi: 60-100
optimal
x/ mnt
TD: 110-120
3. Oksigenasi yang
sistolik, 60- 3.Berikan
cukup akan
oksigenasi
80 diastolik.
memenuhi
dengan masker 6
Ronchi -/kebutuhan O2
SpO2 > 95%
lpm
tubuh.
Sianosis (-)
Retraksi otot

Evaluasi
Formatif

Sumatif
Sabtu, 22/1/11

jam 14.00
Melanjutkan
memberikan
O2 6 lpm

S: pasien mengatakan
riaknya sudah mulai
berkurang
O:
- RR: 15x/ m
- Ronchi +/+
- SpO2 100%
- Sianosis (-)
- Retraksi otot bantu
nafas(-)
- Sputum encer
- Refleks batuk kuat
- Pakai O2 nasal 2 lpm
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
no 2, 3, 4, 5, 6 dan 7.

33

Penggunaan otot
bantu nafas 4.Lakukan
bantu
nafas
(-)
fisioterapi
- Produksi
tidak ada
bila perlu
sputum (-)

4. Getaran pada
dinding dada
dada
membantu
melepaskan
perlengketan
secret
dengan dinding
bronchus.

5. Lakukan suction 5. Tekanan negative

bila diperlukan
suction menarik
tumpukan secret
6. Kolaborasi
6. hidrasi
yang
dengan
dokter
adekuat
untuk pemberian
memungkinkan
infus 2 RL/24
sekter menjadi
jam
encer
7. Observasi RR
dan saturasi
setiap jam

7. Ronkhi, RR yang
menigkat
merupakan
indicator adanya
penumpukan
secret
pada
saluran
pernafasan.

8. Observasi produksi
sputum,
8. Sebagai evaluasi
penggunaan otot
tindakan

I:
Pk. 08.00
- Melanjutkan

pemberian oksigen,
2 lpm
08.30
melakukan
suction

Pk 09.00
- Mengobservasi RR
Jam 14.00
Memeriksa
TTV,

Pkl 10.00
- Mengobservasi RR
Pk. 11.00
- Mengobservasi
SPO2

RR,

Pkl 12.00
- Melakukan suction
Pk. 14.00
- Mengobservasi RR,
SpO2,
adanya
sianosis.
E: pukul 14.00
- RR 12 x/ m
- Ronchi +/+
- SpO2 100%

34

bantu nafas
setiap 3 jam

Hari/
Tanggal
13/12/1
0

Dx.
Keperawatan
Kerusakan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan keterbatasan mobilitas sekunder
kerusakan
hemisfer kanan

Perencanaan
Implementasi
Tujuan
Intervensi
Rasional
Mobilisasi pasien 1. Menjelaskan pada 1. Pengetahuan yang
.
cukup
melandasi
meningkat dalam
pasien/ keluarga
pengambilan
waktu 3-24 jam,
tentang
keputusan/
Dengan kriteria :
pentingnya
tindakan
Pasien
mobilisasi.
yang diambil
mengungkapkan
pasien
mampu
untuk
dan keluarga.
melakukan rentang
2.
memberikan posisi
2. berikan
posisi
gerak
secara
head up 30
yang nyaman dan
bertahap
lakukan
- pasien
perubahan posisi
menunj
tiap 2jam
uk
kan
3. Mempertahankan
3. Sokong
kemampun
ekstremitas dalam
ekstremitas dan
dalam
posisi fisiologis,
persendian
melakukan
mencegah
dengan bantal.

Evaluasi
Formatif

Sianosis (-)
Penggunaan
otot
bantu
pernapasan
tidak ada
Refleks batuk kuat

Sumatif
Minggu, 23/1/11

pasien
mengatakan
sudah mampu untuk
meggerakkan tangan
dan kaki kiri
O. pasien mampu
untuk
mengangkat
tangan dan kaki kiri
Pasien tirah baring
Kekutatan otot 5 4
54
A, masalah teratasi
sebagian
P. lanjutkan intervensi
no 2,3,4,5,6
I.

35

rentang
gerak

kontraktur
dan
kehilangan fungsi
sendi.
4. Lakukan latihan 4. Menstimulais
rentang
gerak
sirkulasi,
pasif dan hindari
meningkatkan
latihan aktif pada
tonus otot dan
fase akut.
meningkatkan
mobilitas sendi
5. Bantu
semua
kebutuhan pasien 5. Memenuhi
kebutuhan ADL
pasien
6. Kolaborasi
6. Meningkatkan
dengan
latihan otot secara
fisioterapi.
individual
dan
Untuk melakukan
mengidentifikasik
general exsercise
an alat bantu
untuk
mempertahankan
mobilisasi
dan
kemandirian
dalam melakukan
aktivitas sehari
hari.

7 Observasi

skala

Pkl 07.00
Memandikan pasien
Pkl 08.00
Merapikan
tempat
tidur pasien
Mengganti baju pasien
Melakukan
oral
hygiene
Memberikan
lotion
pada kulit pasien
Pkl 09.00
Menyuap pasien
Membantu
pasien
minum obat
Memirigkan pasien
Memberi posisi head
up
Pkl 11.00
Mengoleskan lotion
dikulit pasien
Merapikan
tempat
tidur pasien
Memiringkan pasien
Pkl 11.30
Menyuap pasien

36

kekuatan otot dan 7. Mengetahui

kemampuan pasien
tingkat
untuk
melakukan
keberhasilan
aktifitas
tindakan

Epkl 14.00
pukul 14.00
Pasien mampu untuk
mengangkat
tangan
kiri
Skala kekuatan otot
5 4
5 4

13. Catatan Perkembangan

Tanggal

Diagnosa

Jumat,
21-1-11

Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas berhubungan
dengan
penumpukan secret
akibat
refleks
batuk yang lemah
ditandai
dengan
ronchi +/+, Ronchi
+/+,RR 16x/ menit,
regular,SPO2
100%,TD
160/
60mmHg,
Nadi
65x/ menit, Sekret
kental,
warna
kuning,
Penggunaan otot
bantu nafas tidak
ada

Catatan Perkembangan
(SOAPIE)
S: pasien mengatakan masih banyak riak dan sulit
untuk dikeluarkan
O:
- RR: 16x/ m
- Ronchi +/+
- SpO2 100%
- Sianosis (-)
- Retraksi otot bantu nafas(-)
- Sputum kental
- Refleks batuk kuat
- Pakai O2 nasal 2 lpm
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 2, 3, 4, 5, 6 dan 7.
I:
Pk. 08.00
- Melanjutkan pemberian oksigen, 6 lpm
Pk 09.00
- Mengobservasi RR, SpO2
- Melakukan suction
Pk. 11.00
- Melakukan suction, megobservasi RR, SPO2
Pk. 14.00
- Mengobservasi RR, SpO2, tanda
penggunaan retraksi otot bantu nafas.

sianosis,

E: pukul 14.00
- RR 12 x/ m
- Ronchi +/+
- SpO2 100%
- Sianosis (-)
- Retraksi otot bantu nafas (-)
- Refleks batuk kuat
Jumat,
21-1-11

Gangguan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan
dengan perdarahan
intracerebral
ditandai dengan :
pasien mengatakan

S: pasien mengatakan seirng merasa mengantuk

O:
- GCS 4-4-6
- Pasien terlihat mengantuk.
- Pupil isokor 3 m +/+
- TD: 170/100 mmHg
- Nadi 59x/ m

merasa pusing ,
terjadi penurunan
kesadaran, GCS 23-5, klien terlihat
mengantuk,Hemipl
egia kiri, SPO2
100%,TD
160/
60mmHg,
Nadi
65x/ menit,Pupil
isokor, 2 mm,
reflek cahaya +/+,
CT Scan kepala :
ICH di ganglia
kanan

SpO2 100%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi no 2, 3, 4, 5, 6,
Pk. 08.00
- Melanjutkan mempertahankan posisi head up
30C
- Melanjutkan pemberian oksigen nasal 2 lpm
- Memberikan injeksi Brainact 250 mg/ iv
- Memebrikan injeksi neurotam 3 gr iv
Pk. 09.00
- Mengobservasi TD, nadi dan SpO2
Pk. 14.00
- Mengobservasi TD, nadi, SpO2, reaksi pupil,
GCS
E: pk 14.00
- GCS 4-5-6
- Pasien terlihat mengantuk
- Pupil isokor +/+
- TD 140/ 90 mmHg
- Nadi: 60x/ menit
- SpO2 100%

Jumat,
21-1-11

Kerusakan mobilitas
fisik
berhubungan
dengan keter-batasan
mobi-litas
sekunder
kerusakan
hemisfer
kanan

S: - pasiene mengatakan sejak kemarin sore sudah

dapat menggerakkan kaki dan tangan kri
O. pasien mampu untuk mengangakt tangan dan kaki
kiri
Tangan kiri terpasang infus
Kekutatan otot 5 4
5 4
A, masalah teratasi sebagian
P. lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,7
I.
Pkl 07.00
- Memandikan pasien
Merapikan tempat tidur
- Merapikan tempat tidur pasien
- Mengganti baju pasien
- Melakukan oral hygiene
- Memberikan lotion pada kulit pasien
Pkl 08.00 memeriksa skala kekuatan otot pasien
Pkl 08.30 membantu pasien miring kekiri

Meninggikan sandaran tempat tidur, head up

30
Pkl 09.00
- Menyuap pasien
- Membantu pasien minum obat
Pkl 11.00
- Mengoleskan lotion dikulit pasien
- Merapikan tempat tidur pasien
Pkl 12.30
Menyuap pasien
E. pukul 14.00
Pasien mampu untuk mengangkat tangan kiri
Skala kekuatan otot 5 4
5 4
Sabtu,
22-1-11

Gangguan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan
dengan perdarahan
intracerebral
ditandai dengan :
pasien mengatakan
merasa pusing ,
terjadi penurunan
kesadaran, GCS 23-5, klien terlihat
mengantuk,Hemipl
egia kiri, SPO2
100%,TD
160/
60mmHg,
Nadi
65x/ menit,Pupil
isokor, 2 mm,
reflek cahaya +/+,
CT Scan kepala :
ICH di ganglia
kanan

S: pasien mengatakan mengantuk

O:
- GCS 4-5-6
- Pasien banyak tidur .
- Pupil isokor 2 m +/+
- TD: 160/90 mmHg
- Nadi 53x/ m
- SpO2 100%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no 2, 3, 4, 5, 6,
Pk. 08.00
- Melanjutkan mempertahankan posisi head up
30C
- Melanjutkan pemberian oksigen nasal 2 lpm
- Memberikan injeksi Brainact 250 mg/ iv
- Memebrikan injeksi neurotam 3 gr iv
Pk. 09.00
- Mengobservasi TD, nadi dan SpO2
Pk. 14.00
- Mengobservasi TD, nadi, SpO2, reaksi pupil,
GCS
E: pk 14.00
- GCS 4-5-6
- Pasien terlihat mengantuk
- Pupil isokor, 2 mm, +/+

Sabtu,
22-1-11

Kerusakan mobilitas
fisik
berhubungan
dengan keter-batasan
mobi-litas
sekunder
kerusakan
hemisfer
kanan

TD 140/ 90 mmHg
Nadi: 57x/ menit
SpO2 100%

S: - pasien mengatakan sejak kemarin sore sudah

dapat menggerakkan kaki dan tangan kiri
O. pasien mampu untuk mengangkat tangan dan kaki
kiri
Kekutatan otot 5 4
54
A, masalah teratasi sebagian
P. lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,7
I.
Pkl 07.00
- Memandikan pasien
- Merapikan tempat tidur pasien
- Merapikan tempat tidur pasien
- Mengganti baju pasien
- Melakukan oral hygiene
- Memberikan lotion pada kulit pasien
Pkl 08.00
- Memeriksa skala kekuatan otot pasien
- Memberikan posisi miring, memebrikan
bantal didaerah punggung pasien
Pkl 09.00
- Menyuap pasien
- Membantu pasien minum obat
Pkl 11.00
- Mengoleskan lotion dikulit pasien
- Merapikan tempat tidur pasien
Pkl 13.30
Menyuap pasien
E. pukul 14.00
Pasien mampu untuk mengangkat tangan kiri
Skala kekuatan otot 5 4
5 4