SEKSI SARANA & ALKES

S U R AT P E R N YAT AAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. NIKOLAS DWI SUSANTO

Alamat

: LEBAK JAYA 3/27-A SURABAYA

Tempat / tanggal lahir : PATI, 16 FEBRUARI 1985

Pendidikan

: FK UNAIR

Tahun lulus

: 2008

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada Klinik

Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan (coret yang tidak perlu) :
Nama

: KLINIK PRATAMA TABITA

Alamat

: JL. LEBAK JAYA III/41 SURABAYA

Dimulai sejak Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan (coret

yang tidak perlu) TABITA tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja

sebagai penanggung jawab pada Sarana Kesehatan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 10 November 2015

Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp.6.000
(dr. Nikolas Dwi Susanto)