SEKSI SARANA & ALKES

Nomor
:
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal
: Permohonan lzin Operasional
Klinik Pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan
(Coret yang tidak pertu)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Jln. Jemursari 197
diSURABAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: GIAM ESTHER INDRAWATI

Alamat

: LEBAK JAYA 3/27-A, SURABAYA

Jabatan

: Pemilik / Direktur Badan Usaha / Direktur Badan Hukum

(coret yang tidak perlu)

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh lzin

Operasional Klinik pratama Rawat Jalan / Klinik Utama Rawat Jalan (coret
yang tidak perlu):

Nama

: KLINIK PRATAMA TABITA

Alamat

: JL. LEBAK JAYA III/41

Kelurahan

: GADING

Kecamatan : TAMBAK SARI

Kota

: Surabaya

Wilayah

: Barat / Timur / Selatan / Utara / Pusat (coret yang tidak pertu)

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Surabaya, 10 November 2015
Pemohon
Materai
Rp. 6.000

( Giam Esther Indrawati)