PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Ika Yulianti Wulansari

Nama Wahana: RSUD Asembagus
Topik: Lipoma Mammae Sinistra
Tanggal (kasus) : 27 Juli 2015
Tanggal Presentasi : 12 Agustus 2015
Pendamping : dr. Sindiana
Tempat Persentasi : RSUD Asembagus
Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi: Perempuan tahun, mengeluh
Tujuan: Menegakkan diagnosis dan melakukan terapi yang tepat
Bahan Bahasan:
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas: Diskusi
Presentasi dan diskusi E-mail
Pos
Data Pasien: Nama:
Umur : th
No.Registrasi:
Nama klinik
IGD RSUD Asembagus
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Pasien mengeluh ada benjolan di payudara kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pasien lalu ke
Poli bedah RSD dr.Soebandi dan didiagnosis tumor jinak. Pasien belum mendapatkan
terapi untuk keluhan tersebut. Tidak ada demam, dari payudara kiri tidak pernah keluar
2.
3.
4.
5.
6.
7.

pus, darah, dan benjolan tidak terasa nyeri.

Riwayat pengobatan: Selama ini pasien belum mengobati sakitnya.
Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien belum pernah mengalami ini sebelumnya.
Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
Riwayat pekerjaan: Pasien seorang karyawan.
Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal di
Lain Lain

Pemeriksaan fisik dilakukan di Poli Umum RSUD Asembagus pada tanggal 2015.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 78 x/menit

Suhu

: 36,00C

Tekanan darah

: 120/70 mmhg

Respirasi

: 18x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala

: Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.

Wajah

: Nyeri tekan sinus -.

Mata

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil

3mm/3mm.

Telinga

: Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen -/-, sekret -/-,

Membran timpani intak/intak.

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa hiperemis -.

Mulut

: sianosis (-)

Leher

: pembesaran KGB (-)

Dada

1. Paru
I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), tertinggal (-), pectus excavatum (-),
pectus carinatum(-), spider nevi (-), sikatriks (-).
P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.
P: Sonor pada seluruh lapang paru.
A: Sp vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/2. Jantung:
I:

Ictus cordis tidak terlihat.

P: Ictus cordis teraba di SIC 5 medial linea midklavikula kiri.

P: Batas jantung kiri di SIC 5 medial linea midklavikula kiri, batas jantung
kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.
A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).
Abdomen :
I : Abdomen datar, tidak tampak membuncit.
A : Bising usus +, 7 kali per menit.
P : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan regio epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-),
hepar dan lien tidak teraba, H/L: tidak teraba besar

Ekstremitas:

CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat

STATUS LOKALIS
Regio Mammae Sinistra
Teraba massa padat lunak, ukuran 6x5 cm, pseudolobulated, batas tegas, tidak nyeri.
PEMERIKSAAN LAB :
1. FNAB
Hasil FNAB : Lipoma
2. Laboratorium
JENIS PERIKSA
NORMAL
Hemoglobin
12,6
11,4-15,1 gr/dL
Lekosit
7,2
4,3-11,3x109/L
Hematokrit
37,2
40-47 %
Trombosit
328
150-450 x10 9/L
Daftar Pustaka:
1.
Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui gejala klinis, PF, PP dan menegakkan diagnosa lipoma
2. Memberikan penatalaksanaan yg tepat terhadap kasus Lipoma
3. Mengetahui Prognosis Lipoma
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO
SUBJEKTIF
Seorang

berumur tahun datang ke IGD RSUD Asembagus dengan keluhan ada

benjolan di payudara kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pasien lalu ke Poli bedah RSD
dr.Soebandi dan didiagnosis tumor jinak. Pasien belum mendapatkan terapi untuk
keluhan tersebut. Tidak ada demam, dari payudara kiri tidak pernah keluar pus, darah,
dan benjolan tidak terasa nyeri.
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 78 x/menit

Suhu

: 36,00C

Tekanan darah

: 120/70 mmhg

Respirasi

: 18x/menit

2. Status Lokalis
Regio Mammae Sinistra
Teraba massa padat lunak, ukuran 6x5 cm, pseudolobulated, batas tegas, tidak nyeri.
3. Pemeriksaan Laboratorium :
1. FNAB
Hasil FNAB : Lipoma
2. Laboratorium
JENIS PERIKSA
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
ASSESMENT

12,6
7,2
37,2
328

NORMAL
11,4-15,1 gr/dL
4,3-11,3x109/L
40-47 %
150-450 x10 9/L

PLAN :
Diagnosis klinis : Lipoma Mammae Sinistra
Pengobatan :
Pro Ekstirpasi
Konsultasi / Rujukan :
Kegiatan
Follow up klinis

Periode
Setiap hari

Hasil yang diharapkan

Terjadi proses

pasien meliputi

perbaikan dengan

demam, manifestasi

berkurangnya

perdarahan dan vital

keluhan

sign
laboratorium

setiap 12 jam sehari

parameter
laboratorium
semuanya baik

Asembagus, 12 Agustus 2015

Peserta

Pendamping

( dr. Ika Yulianti W )

(dr. Sindiana)