LAPORAN PMT-AS SEKOLAH TAHUN 2011

Nama Sekolah Dasar

Status
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Laporan bulan
Jumlah peserta didik penerima PMT-AS
Jumlah uang yang diterima
Pemeberian PMT-AS bulan ini
Total pemberian PMT-AS sampai bulan ini (kumulatif)
I. Penerima PMT-AS
Jumlah Peserta Didik
No Kelompok
Penerima PMT-AS
1
I
17
2
II
16
3
III
12
4
IV
8
5
V
15
6
VI
16
Jumlah
84
II. Penyelenggaraan PMT-AS
Jenis Makanan dan
Frekuensi
Obat Kecacingan
a.
. Kali
b.
. Kali
c.
. Kali

: SDN Anggondara
: Negeri/Swasta
: Anggondara
: Palangga
: Konawe Selatan
: Sulawesi Tenggara
: Juni s/d Oktober 2011
: 84
: Rp. 11.130.000
: 50 (kali)
: 50 (kali)

Jumlah Hari Absen

Sakit Ijin Alpa
1
2
1
-

Keterangan

Masalah yang Timbul Terkait dengan Makanan

dan Obat Kecacingan yang diberikan

III.Pendanaan
Dana PMT-AS
Dana Penyediaan Kudapan

Diterima
11.130.000

Jumlah Dana (Rp)

Digunakan
11.130.000

Saldo
-

Ketua Tim Pelaksana PMT-AS

Kepala Sekolah Dasar Anggondara

HUSNIATI, A.Ma.Pd
Nip. 131 746 926

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PENDIDIKAN, PEMUDA & OLAHRAGA KEC. PALANGGA

SD NEGERI ANGGONDARA
Alamat : Jln. Poros Desa Anggondara Kec. Palangga Kab. Konawe Selatan
PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah
: SD Negeri Anggonadara
2. Alamat Sekolah
a. Jalan
: Poros Andoolo - Kendari
b. Desa
: Anggondara
c. Kecamatan
: Palangga
d. Kabupaten
: Konawe Selatan
e. No. telepon/HP :
3. Tahun Beroperasi
:
4. Status Tanah
: Milik sendiri/hibah/hak guna bangunan
5. Luas Tanah
: 1400 m2
6. Luas Bangunan
:
m2
7. Jumlah peserta didik dan rombongan belajar tahun 2011
:
N
o
1
2
3
4
5
6

Kelas/Kelompo
k
I
II
III
IV
V
VI
Jumlah

Jumlah Rombongan
Belajar
1
1
1
1
1
1

Jumlah Peserta Didik

16
15
14
8
15
16
84

8. Data Kondisi Sekolah

a. Kelas
Jumlah kelas : 6 ruang
Kondisi Kelas: (3 ruang kondisi baik/.. ruang kondisi rusak ringan/
3 ruang kondisi rusak berat)
Penerangan : baik/cukup/kurang
Ventilasi
: baik/cukup/kurang
Kebersihan : baik/cukup/kurang
b. KM/WC
Jumlah KM : 1 KM
Jumlah WC : 1 WC
Kondisi KM/WC : (baik/rusak ringan/rusak berat
Kebersihan : baik/cukup/kurang
Septic Tank : ada/tidak
c. Penerangan Sekolah: (listrik/tidak ada listrik)
d. Sumber air bersih : (sumur/PAM/Sungai/Tadah hujan/lainnya:)

e. UKS
UKS
: ada/tidak
Kondisi UKS :
Penerangan :
Ventilasi
:
Kebersihan :

f.
g.
h.
i.

Dapur
Kebun Sekolah
Pagar Sekolah
Saluran air

: ada/tidak
: ada/tidak
: ada/tidak
: ada/tidak

Anggondara,
Mengetahui :
Ketua Komite Sekolah

WAYALA

Oktober 2011

Kepala Sekolah

HUSNIATI, A.Ma.Pd
Nip. 131 746 926

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PENDIDIKAN, PEMUDA & OLAHRAGA KEC. PALANGGA
SD NEGERI ANGGONDARA
Alamat : Jln. Poros Desa Anggondara Kec. Palangga Kab. Konawe Selatan

LAPORAN PENERIMAAN DANA

Kepada Yth :
Direktur Pembinaan SD
Up. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Output Dokumen Perencanaan dan PMT-AS
Gedung E lantai 17, Kementrian Pendidikan Nasional
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Jakarta

Dengan ini kami beritahukan bahwa :

Nama Sekolah : SD Negeri Anggondara
Alamat

: Desa Anggondara

Telah menerima dana Penyediaan Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS) sejumlah Rp
11.300.000 (Sebelas Juta Tiga ratus Ribu Rupiah) pada tanggal 18 Juni 2011, foto kopi rekening
terlampir.
Demikian laporan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Anggondara,
Mengetahui
Ketua Komite Sekolah

Kepala Sekolah

WAYALA

HUSNIATI, A.Ma.Pd
Nip. 131 746 926

NAMA DAN INFORMASI KEGIATAN

NAMA KEGIATAN

Oktober 2011

: PENYEDIAAN MAKANAN TAMBAHAN

ANAK SEKOLAH (PMT-AS)

PELAKSNANA

: SWAKELOLA

SUMBER DANA

: DANA BANTUAN Rp. 11.130.000

Terbilang (Sebelas Juta Tiga Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)

JADWAL
PELAKSANAAN

RENCANA MENU
KUDAPAN

Anggondara
Ketua Tim Pelaksana

HUSNIATI, A.Ma.Pd
Nip. 131 746 926

BUKU KAS UMUM PMT-AS

Nama SD

: SD Negeri Anggondara

Alamat

: Desa Anggondara

Kecamatan

: Palangga

2011

Kab./Provinsi

: Konawe Selatan / Sulawesi Tenggara

Bulan

Jumlah Peserta Didik :

PENERIMAAN
No.
Uraian
Bukti
2
3

Tgl.
1

Jumlah Penerimaan

Jumlah
(Rp)
4

Tgl.
1

11.300.000

Saldo Buku Kas Umum

PENGELUARAN
No.
Uraian
Bukti
2
3

Jumlah Pengeluaran
Saldo akhir bulan
Saldo bulan lalu
Total Saldo
Rp.

Terdiri dari :
Saldo di Kantor POS

Rp. .

Saldo Tunai

Rp. . +
Jumlah

Menyetujui
Ketua Tim Pelaksana,

Rp.

Bendahara

REKAPITULASI MENU KUDAPAN ( Bulanan)

Nama SD

Alamat

Kecamatan

Kab./Provinsi

Bulan

Jumlah
(Rp)
4

Jumlah peserta didik :

Kandungan Gizi
N
o

Minggu
Ke

Tg
l

Menu
Kudapan

Energi (kal)
dan Protein
(gr)

300 kal 5
gr protein
()

% Kudapan yang
Mencapai Kandungan Gizi
minimal dalam satu bulan
=............%

Citarasa Kudapan ()
Sanga
t
disuk
ai

Disuk
ai
Anak

Kuran
g
disuka
i Anak

% Kudapan yang disukai

Anak dalam satu bulan
=.........%

Bahan Pangan
Sumbe
Bahan
r
Pangan
Bahan
Lokal
Panga
()
n

% Kudapan
yang
Menggunakan
Bahan Pangan
Lokal dalam
satu bulan
=.........%

Catatan :
Sumber Bahan Pangan Lokal diperoleh dari: Kebun Sekolah, Kebun PKK, Pertanian Warga
Desa, Pagar Desa, Kecamatan lain, dll.

Anggondara ...............................2011
Mengetahui :
Ketua komite sekolah

Kepala Sekolah

WAYALA

HUSNIATI. Ama,Pd
NIP. 131 746 426

LAPORAN PENYELENGGARAAN KEGIATAN PMT-AS

Nomor
Tanggal

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

: .................................
: ..................................

Nama
Jabatan
Alamat

: Husniati. Ama, Pd
: Ketua Tim Penyelenggaraan kegiatan PMT-AS
: Desa Anggondara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri Anggondara
Bersama ini kami melaporkan bahwa:
1. Berdasarkan SK Direktur Pembinaan SD, Direktorat Pembinaan SD, Direktorat Jenderal
Pendidikan Dasar, Kementerian Pendidikan Nasional, Nomor 044, tanggal ..............., SD
Anggondara telah menyelenggarakan PMT-AS dari tanggal 13 Juni s.d 5 Oktober 2011.
2. Jumlah Hari Makan (HMA) adalah 50 HMA (50%) Sesuai dengan HMA yang ditentukan (108
HMA).
3. Pemberian obat kecacingan dilaksanakan ....... kali sesuai dengan
ketentuan pada
tanggal : .............
4. Hasil penyelenggaraan PMT-AS terlampir dalam laporan penyelenggaraan kegiatan PMT-AS
ini.
Demikian laporan penyelenggaraan kegiatan PMT-AS ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Anggondara ........................2011
Mengetahui :
Ketua komite sekolah

Ketua Tim Pelaksana

WAYALA

HUSNIATI. Ama,Pd
NIP. 131 746 426

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PEMBERIAN BANTUAN PENYELENGGARAAN PMT-AS
TAHUN 2011

Nama SD

: SD Negeri Anggondara

Alamat SD

: Jalan Poros Andoolo - Kendari

Desa

: Anggondara

Kecamatan

: Palangga

Kabupaten

: Konawe Selatan

Provinsi

: Sulawesi Tenggara

2011