Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Departemen
: .. : ..
Memohon dana untuk :
Sebesar Rp
,- (jumlah dana yang akan diminta)
Terbilang ... ... Demikian surat ini saya buat dan saya berjanji akan menggunakan dana ini secara bijak. Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarokatuh Bekasi, 2009 Hormat Saya, ____________________ .