FORMULIR PENDAFTARAN IE FOUNDATION

Nama Lengkap Tempat/ Tanggal Lahir Angkatan Alamat Kos Alamat Jogja No Telp/ HP Email Moto Hidup

: : : : : : : :

Photo

Beasiswa yang pernah diperoleh (jika pernah) :

Alasan Mendaftar

Data ini diisi dengan sebenar-benarnya dan tanpa keadaan tertekan. Semua kesalahan yang terjadi pada pengisian data menjadi tanggung jawab yang bertanda tangan di bawah ini.

Yogyakarta,

( ..)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa siap mengikuti program beasiswa IE FOUNDATION dengan syarat tidak sedang mengikuti salah satu dan atau beberapa program di bawah ini : 1. Beasiswa dari institusi lain 2. Program pertukaran pelajar/ mahasiswa Apabila dalam perjalanan program beasiswa IE FOUNDATION ditemukan bukti-bukti penyalahgunaan program tersebut, maka dapat dipertanggungjawabkan. Surat pernyataan ini dibuat dalam kondisi sehat dan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Yogyakarta, ..

Materai 6.000

( .)