ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN SINDROM GAWAT NAFAS DEWASA

(ARDS)

Disusun Oleh :
TISYA TOBARU
JOSUA KEVIN NAJOAN
NANCY V MARENTEK
INDRI LIMPELE
JEANET SIODO

DOSEN PEMBIMBING : Ns. Grace Merentek S,Kep

AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA
TOMOHON
2014 / 2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAPASAN SINDROM GAWAT NAFAS DEWASA
(ARDS)
1

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Sindrom gagal pernafasan merupakan gagal pernafasan mendadak yang timbul pada
penderita tanpa kelainan paru yang mendasari sebelumnya. Sindrom Gawat Nafas
Dewasa (ARDS) juga dikenal dengan edema paru nonkardiogenik merupakan sindroma
klinis yang ditandai penurunan progresif kandungan oksigen arteri yang terjadi setelah
penyakit atau cedera serius. Dalam sumber lain ARDS merupakan kondisi kedaruratan
paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang
sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau
nonpulmonal. Beberapa factor pretipitasi meliputi tenggelam, emboli lemak, sepsis,
aspirasi, pankretitis, emboli paru, perdarahan dan trauma berbagai bentuk. Dua kelompok
yang tampak menjadi resiko besar untuk sindrom adalah yang mengalami sindrom sepsis
dan yang mengalami aspirasi sejumlah besar cairan gaster dengan pH rendah.
Kebanyakan kasus sepsis yang menyebabkan ARDS dan kegagalan organ multiple karena
infeksi oleh basil aerobic gram negative. Kejadian pretipitasi biasanya terjadi 1 sampai 96
jam sebelum timbul ARDS.
ARDS pertama kali digambarkan sebagai sindrom klinis pada tahun 1967. Ini
meliputi peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler pulmonal, menyebabkan edema
pulmonal nonkardiak. ARDS didefinisikan sebagai difusi akut infiltrasi pulmonal yang
berhubungan dengan masalah besar tentang oksigenasi meskipun diberi suplemen
oksigen dan pulmonary arterial wedge pressure (PAWP) kurang dari 18 mmHg.
ARDS sering terjadi dalam kombinasi dengan cidera organ multiple dan mungkin
menjadi bagian dari gagal organ multiple. Prevalensi ARDS diperkirakan tidak kurang
dari 150.000 kasus pertahun. Sampai adanya mekanisme laporan pendukung efektif
berdasarkan definisi konsisten, insiden yang benar tentang ARDS masih belum diketahui.
Laju mortalitas tergantung pada etiologi dan sangat berfariasi. ARDS adalah
penyebab utama laju mortalitas di antara pasien trauma dan sepsis, pada laju kematian

menyeluruh kurang lebih 50% 70%. Perbedaan sindrom klinis tentang berbagai etiologi
tampak sebagai manifestasi patogenesis umum tanpa menghiraukan factor penyebab.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rumusan Masalah
Apa yang dimaksud dengan Adult Respiratory Distress syndrome?
Bagaimana etiologi dari ARDS?
Bagaimana patofisiologi dari ARDS?
Bagaimana manifestasi klinis dari ARDS?
Bagaimana pemeriksaan Diagnostik dari ARDS?
Bagaimana Penatalaksanaan dari ARDS?
Bagaimana ASKEP dari ARDS?

3. Tujuan
- Agar mahasiswa memahami konsep dari ARDS
- Agar mahasiswa mampu membuat Asuhan Keperawatan pada penderita ARDS
- Agar mahasiswa mampu mengaplikasikan nya di dalam kehidupan.

TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi

Adult Respiratory Distress Syndrome/Sindrom distress pernafasan

dewasa (ARDS) adalah suatu penyakit yang di tandai oleh kerusakan
luas alveolus dan / atau membrane kapiler paru.
2. Etiologi
ARDS dapat terjadi akibat cedera langsung pada kapiler paru atau
alveolus.ARDS terjadi sebagai akibat cedera pada membran kapiler
alveolar yang mengakibatkan kebocoran cairan kedalam ruang
intestisial alveolar dan perubahan dalam jarring-jaring kapiler.
3. Manifestasi Klinik

Dispnu berat

Penurunan compliance paru

Pernafasan yang dangkal dan cepat pada mulanya, yang

menyebabkan alkalosis respiratorik karena karbondioksida
banyak terbuang.

4. Pathway Dan Penyimpangan KDM

Trauma
Cedera sistem saraf yang seri
Inhalasi gas beracun
(rokok, oksigen konsentasi tinggi ,tenggelam)

Trauma /cedera pada

membran kapiler alveolar

Kebocoran cairan kedalam

ruang interstisial alveolar
Ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi

Kerusakan
pertukaran gas

Penurunan
pembentukan surfaktan
Gangguan
pertukaran
gas

Odema
interstisial

Perpindahan cairan
ke daerah lain

Bersihan nafas tak

efektif

Kurang volume
cairan

Kolaps pada
alveolar
Komplians paru
menjadi menurun

Penurunan fungsi paru

Faktor fisiologis
Hipoksia berat dan hipoksemia

Kurang informasi

Kesalahan persepsi
Defisit pengetahuan

5. Pemeriksaan diagnostik

Sinar X dada

Perubahan status kesehatan

Ansietas

Tes fungsi paru

Kadar asam laktad

6. Penatalaksanaan
Pengobatan ARDS yang pertama-tama adalah pencegahan,karena
ARDS tidak pernah merupakan penyakit primer tetapi timbul setelah
penyakit lain yang parah. Apabila ARDS tetap timbul, maka
pengobatannya adalah:

Diuretik untuk mengurangi beban cairan, dan obat-obat

perangsang jantung untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dan
volume sekuncup agar penimbunan cairan di paru berkurang.
Penatalaksanaan cairan dan obat-obat jantung digunakan untuk
mengurangi kemungkinan gagal jantung kanan.

Terapi oksigen dan ventilasi mekanis sering di berikan.

Kadang-kadang digunakan obat-obat anti-inflamasi

untuk mengurangi efek merusak dari proses peradangan, walaupun
efektifitasnya masih di pertanyakan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1.Pengkajian

Aktifitas / istirahat
Kaji adanya kekurangan energi / kelelahan/ insomnia

Sirkulasi
Gejala: adanya riwayat bedah jantung paru, fenomena embolik
Tanda: tekanan darah dapat normal atau meningkat pada awal
( berlanjut menjadi hipoksia ); hipotensi terjadi pada tahap lanjut

( syok ) atau dapat factor pencetus seperti pada eklampsia.

Frekuensi jantung: takikardia biasanya ada. Bunyi jantung: normal
pada tahap dini; S2 ( kompon paru ) dapat terjadi. Disritmia dapat
terjadi, tetapi EKG sering normal. Kulit dan membrane mukosa:
pucat, dingin. Sianosis biasanya terjadi ( tahap lanjut ).
Integritas Ego
Gejala: ketakutan, ancaman perasaan takut
Tanda: gelisah, agitasi, gemetar, mudah terangsang, perubahan
mental.
Makanan/cairan
Gejala: kehilangan selera makan, mual.
Tanda: edema/perubahan berat badan. Hilang/berkuraangnya bunyi
usus.
Neurosensori
Gejala/tanda: adanya trouma kepala, mental lamban, disfungsi
motor.
Pernafasan
Gejala: adanya aspirasi/tenggelam, inhalasi asap/gas, infeksi difusi
paru. Timbul tiba-tiba atau bertahap, kesulitan nafas, lapar udara.
Tanda: pernafasan: cepat, mendengkur, dangkal. Peningkatan kerja
nafas; penggunaan otot aksesori pernafasan, contoh retraksi
interkstal atau substernal, pelebaran nasal, memerlukan oksigen
konsentrasi tinggi. Bunyi nafas: pada awal normal. Krekels, ronki,
dan dapat terjadi bunyi nafas bronchial. Perkusi dada: bunyi pekak
diatas area konsolidasi. Ekspansi dada menurun atau tak sama.
Peningkatan fremitus ( getar vibrasi pada dinding dada dengan

palpitasi ). Sputum sedikit, berbusa. Pucat atau sianosis. Penurunan

mental, bingung.
Keamanan
Gejalah: riwayat trauma ortopedik/fraktur, sepsis, tranfusi darah,
episode anafilaktik.
Seksualitas
Gejala/tanda: kehamilan dengan adanya komplikasi eklampsia.
2. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas, tidak efektif
Dapat di hubungkan dengan : kehilangan fungsi silia jalan nafas
(hipoperfusi). Peningkatan jumlah / viskositas secret paru.
Meningkatnya tahanan jalan napas(edema interstisial).
Kemungkinan dibuktikan oleh : Laporan dispnea. Perubahan
kedalaman /frekuensi pernapasan, panggunaan otot aksesori untuk
bernapas. Batuk(efektif/tak efektif) dengan atau tanpa produksi
sputum. Ansietas/gelisah.
Gangguan pertukaran gas
Dapat dihubungkan dengan : Akumulasi protein dan cairan
dalam

interstisial/area

alveolar.

Kehilangan

surfaktan

menyebabkan kolaps alveolar. Kemungkinan dibuktikan oleh:

takipnea,penggunaan otot aksesori,sianosis. Perubahan GDA,
gradien A-a,dan tindakan pirau. Ketidakcocokan ventilasi/perfusi
dengan peningkatan ruang mati dan pirau intrapulmonal.

 Kurang volume cairan, risiko tinggi terhadap Faktor resiko

meliputi: Penggunaan diuretik. Perpindahan cairan ke area lain.
Kemungkinan dibuktikan oleh: (tidak dapat diterapkan; adanya
tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa actual).

Ansietas/ketakutan[uraikan

tingkatan].

Dapat

dihubungkan dengan:krisis situasi. Ancaman untuk/perubahan

status kesehatan ; takut mati. Factor psikologis(efek hipoksemia).
Kemungkinan dibuktikan oleh:menyatakan masalah sehubungan
dengan perubahan kejadian hidup. Peningkatan tegangan dan tak
berdaya. Ketakutan, takut, galisah.

Kurang pengetahuan [kebutuhan belajar] mengenai

kondisi, kebutuhan terapi. Dapat di hubungkan dengan: kurang

informasi. Kesalahan interpretasi informasi. Kurang mengingat.
Kemungkinan dibuktikan oleh: permintaan informasi. Pernyataan
masalah.

3. Perencanaan
No

Diagnosa

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan

Keperawatan/
1

Data Penunjang
Bersihan Jalan nafas

Tujuan :

tidak efektif sehubungan

Jalan nafas efektif.

dengan :

Kriteria :

- Catat perubahan dalam

usaha dan pola nafas.
- Observasi adanya

- Hilangnya fungsi cillia - Pasien menyatakan

(hipoperfusi).
terbebas dari

penurunan ekspansi
dinding dada dan adanya

No

Diagnosa

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan

Keperawatan/
Data Penunjang
- Peningkatan

dypsnea.

peningkatan fremitus.

jumlah/viskositas

- Pasien dapat

- Catat karakteristik suara

sekresi paru-paru.

mempertahankan

nafas.

- Peningkatan resistensi

kepatenan jalan nafas

- Catat karakteristik batuk

jalan nafas (edema

dengan tidak adanya

(menetap, efektif/tidak

interstitial).

ronchi/suara nafas

efektif) dan karakteristik

bersih.

sputum yang diproduksi.

Data Penunjang :

- Pasien dapat

- Pelihara kebersihan jalan

- Keluahan dyspnea.

mengeluarkan

nafas bagian atas dengan

- Perubahan

sputum tanpa

memberi posisi yang tepat

kesukaran.

dan pemberian oksigen

kedalaman/kecepatan
pernafasan,

- Pasien menunjukkan

sesuai program.

penggunaan otot

perbaikan tingkah

bantu pernafasan.

laku yang

batuk dan nafas dalam,

memperbaiki/

perubahan posisi dan

dengan atau tanpa

mempertahankan

suction sesuai indikasi.

produksi sputum.

kebersihan jalan

- Batuk tidak efektif

- Kecemasan/kelelahan.

nafas.

- Bantu dengan latihan

- Peningkatan intake oral

jika mungkin.
- Kerjasama dengan tim
kesehatan :
Pemberian oksigen yang
dilembabkan cairan
parenteral dan pelembab
ruangan.
Siapkan terapi aerosol,
nebulasi ultrasonik.

10

No

Diagnosa

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan

Keperawatan/
Data Penunjang
Bantu dengan
memberikan fisioterapi
dada (postural drainage,
perkusi dada atau vibrasi
sesuai indikasi).
Pemberian
2

bronkodilator.
- Kaji status pernafasan

Gangguan pertukaran

Tujuan :

gas sehubungan dengan :

Pertukaran gas tidak

- Akumulasi protein dan terganggu/fungsi

cairan dalam rongga

respirasi optimal.

interstitial/alveolar.

secara teratur, catat

peningkatan usaha
nafas/kecepatan atau
perubahan pola nafas.

- Hipoventilasi alveolar.

Kriteria :

- Catat ada/tidak adanya

- Hilangnya surfaktan

- Pasien menunjukkan

yang menyebabkan

perbaikan ventilasi

suara nafas tambahan

kolapsnya paru-paru.

dan oksigenisasi yang

(crackles, wheezing) .

suara nafas dan adanya

adekuat dengan hasil

- Kaji adanya sianosis.

Data Penunjang :

astrup dalam batas

- Observasi adanya

- Takhipnea, sianosis,

normal serta bebas

gangguan keseimbangan

penggunaan otot bantu

dari gejala distress

apatis, tidak ada perhatian,

pernafasan.

pernafasan.

lemah, pusing somnolen.

- Perubahan hasil
astrup.
- Ventilasi/perfusi tidak
efektif.

- Pasien berpartisipasi
dalam program
pengobatan sesuai
situasi.

- Auskultasi irama dan

kecepatan jantung.
- Sediakan waktu untuk
istirahat dan lingkungan

- Respirasi Rate 16-24

x/menit.

yang tenang.
- Demonstrasikan/dorong
pasien untuk
menggunakan pernafasan

11

No

Diagnosa

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan

Keperawatan/
Data Penunjang
mulut.
- Kerjasama dengan tim
kesehatan:
Pemberian tambahan
oksigen dengan
kanula/masker sesuai
indikasi.
Siapkan treatment IPPB.
Pemeriksaan rontgen.
Monitor pemeriksaan
astrup.
Pemberian obat-obatan
3

Kurang volume cairan

Tujuan :

sesuai program terapi.

- Monitor tanda-tanda vital.

sehubungan dengan :

Keseimbangan cairan

- Catat perubahan status

- Penggunaan diuretik.

tubuh terpelihara.

mental, turgor kulit hidrasi

membran mukosa,

Data Penunjang :

Kriteria :

karakter sputum.

- Tanda-tanda gejala

- Pasien menunjukkan

- Ukur intake, out put,

jika masalah menjadi

volume cairan tubuh

keseimbangan cairan tiap

nyata.

yang normal ditandai

24 jam.

- Urine berlebihan

dengan tekanan

> 50 cc per jam.

darah, kecepatan
jantung, berat badan,
pengeluaran urine

- Catat kehilangan air yang

tak terlihat (IWL).
- Timbang berat badan
setiap hari.

dalam batas normal

dan suara nafas
bersih.

- Kerjasama dengan tim

12

No

Diagnosa

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan

Keperawatan/
Data Penunjang
- Produksi urine 30-50
cc per jam.

kesehatan :
Pemberian cairan
dibawah pengawasan
yang ketat.
Monitor elektrolit.

Ansietas/Ketakutan

Tujuan :

sehubungan dengan :

Pasien dapat

terhadap ancaman yang

- Krisis situasional.

menyatakan

ada.

- Ancaman perubahan

kecemasannya

status kesehatan dan

- Identifikasi persepsi pasien

berkurang.

mengenal dan

takut mati.
- Faktor fisiologis
(hypoksemia).

- Dorong pasien untuk

mengekspresikan

Kriteria :

perasaannya.

- Pasien menyatakan

- Pengenalan realita

perasaan, kecemasan

terhadap stress tanpa

Data Penunjang :

dan cara sehat untuk

menghindari atau jaminan

- Ekspresi wajah

mengatasinya.

bahwa segala sesuatu akan

khawatir karena
perubahan pola hidup.
- Peningkatan tension
dan pasrah.
- Takut, lelah.

- Pasien mau
mendiskusikan rasa
takutnya.
- Pasien

berakhir dengan baik.

- Berikan informasi tentang
tindakan yang akan
dilakukan untuk

mendemonstrasikan

memperbaiki kondisi

cara pemecahan

pasien.

masalah dan

- Identifikasi teknik-teknik

penggunaan sumber-

yang sebaiknya dilakukan

sumber secara efektif.

pasien untuk mengurangi

kecemasan.
- Bantu keluarga untuk

13

No

Diagnosa

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan

Keperawatan/
Data Penunjang
berespons dengan cara
yang positif terhadap
5

pasien.
- Berikan informasi tentang

Kurang pengetahuan

Tujuan :

tentang proses penyakit

Pengetahuan pasien

penyebab/timbulnya

dan pengobatan

tentang proses penyakit

proses penyakit pada

sehubungan dengan :

dan pengobatannya

pasien dan keluarga.

- Kurangnya informasi

meningkat.

tentang proses

pencegahan jika

penyakit dan terapi

Kriteria :

yang dilakukan.

- Pasien dapat

- Misinterpretasi
informasi.
Data Penunjang :
- Permintaan pemberian
informasi.
- Pernyataan
kekhawatiran.

- Instruksikan tindakan
diperlukan.
- Diskusikan penghindaran

menjelaskan

atau kelebihan aktifitas

hubungan proses

dan pentingnya

penyakit dengan

mempertahankan periode

terapi yang didapat.

istirahat yang regular,

- Pasien dapat

menghindari lingkungan

menggambarkan pola

yang dingin dan orang

diet obat-obatan dan

yang menderita infeksi

aktifitas.

saluran pernafasan atas.

- Pasien dapat

- Berikan informasi dengan

mengidentifikasi

jelas dan cara yang tepat.

dengan benar tanda-

Kaji kemungkinan

tanda yang menyertai

kerjasama dengan keluarga

kondisi medis dan

untuk perawatan di rumah.

merencanakan follow
up.
- Berikan informasi secara
verbal dan tertulis tentang
medikasi (tujuan, efek
14

No

Diagnosa

Tujuan/Kriteria

Rencana Tindakan

Keperawatan/
Data Penunjang
samping, dosis, jadwal)
pemberian obat.
- Sediakan petunjuk untuk
program aktifitas.
- Diskusikan rencana
perawatan follow up (visite
dokter, test fungsi paruparu dan tanda-tanda yang
menyertai kondisi darurat).

SURFAKTAN (SURFACE ACTIVE AGENT)

DEFINISI :

15

Zat yang mereduksi tegangan permukaan/tegangan antar muka antara 2 fase

Senyawa cenderung berkumpul mengelilingi antar muka

antara 2 bahan yg berbeda dan mengubah sifat antar muka
tsb

Menjadi mediator untuk menstabilkan 2 fase yang tidaksaling bercampur

Surfaktan adalah molekul-molekul yangdapat teradsorpsi pd antar muka, misal:padat/cair,
cair/gas, foam, emulsiSecara signifikan mengubah energi bebasantar muka (kerja yg
dibutuhkan untukmemperluas area antar muka)Energi bebas antar muka
diminimalkandengan mengurangi area antar muka

16