STATUS PASIEN KASUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO
PERIODE OKTOBER 2015
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM
: 146088
Nama
: Tn. Sutardi
Jenis kelamin
: Laki laki
Umur
: 43 tahun
Alamat
: Rogomulyo Rt01/02 Progomulyo Kayen Jateng
Status marital
: Menikah
Pekerjaan
: Buruh Bangunan Tetap
Pendidikan
: SLTA
Agama
: Islam
Tanggal datang Poli : 18 Desember 2015
Ruang
: Poli Bedah Orthopedi
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Desember 2015 pada pukul
13.00 WIB di Poli Bedah Orhtopedi Rumkital Dr.Mintohardjo
KELUHAN UTAMA
Bengkak pada pergelangan kaki kiri

KELUHAN TAMBAHAN
Os mengeluh terkadang terasa nyeri di bagian kaki kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os datang ke Poli Bedah Orthopedi Rumkital Dr Mintohardjo pada tanggal 18 Desember
2015 pukul 13.00 Wib dengan keluhan bengkak pada pergelangan kaki kiri. Bengkak
dirasakan sejak os jatuh dari tempat tidur dengan ketinggian kurang lebih 2 meter pada
tanggal 13 Desember 2015 pada pukul 04.30 Wib, os mengaku saat itu sedang tidur dan

menginggau kemudian os jatuh dengan kedua kaki terlebih dahulu yang mengenai lantai
os juga mengaku pada saat jatuh merasa nyeri pada kedua kaki dan os dapat berdiri
dengan berpegangan tiang tempat tidur. Setelah terjatuh os dibawa ke dukun patah tulang
dan setelah itu os merasakan bengkak pada pergelangan kaki kirinya sehingga os
memberikan salep untuk mengurangi bengkak serta nyeri pada pergelangan kaki kiri os,
os berkata terdapat kemerahan, tidak terdengar bunyi krek pada kedua kaki kemudian
pada hari senin os datang ke IGD RSUD Rumkital Dr Mintohardjo pada pukul 08.00 Wib
dengan dibantu jalan oleh temannya serta pasien sudah memakai perban elastic pada kaki
sebelah kiri, lalu os foto roengent untuk kedua kakinya dan hasil didapatkan bahwa
terdapat fraktur pada jari kaki II dan dokter memberikan obat serta os disuruh untuk
kontrol ke Poli Bedah Orthopedi dan dilakukan foto roengent untuk kakinya kembali
serta dokter menyarankan untuk melakukan tindakan operasi pada kaki kirinya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sebelumnya pasen tidak pernah terjatuh dan mengalami patah tulang sampai masuk ke
rumah sakit. Os menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Os menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, asam urat, dan diabetes mellitus pada
keluarga

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI

Os merupakan seorang buruh bangunan,os mengaku jarang berolahraga dan juga os
mengaku tidak merokok.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Kesan sakit
: Tampak sakit sedang
Kesan gizi
: Cukup

Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Status Gizi
TB
: 170 cm
BB
: 70 Kg
BMI : 70
2,89

: 129/73 mmHg
: 88 x/menit
: 36,5 C
: 18x/menit

= 24,2 kg/m2

Status Generalis
1. Kepala
: normocephali, rambut hitam,distribusi merata
o Wajah : simetris
o Mata : alis mata hitam, oedem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam,
konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya
langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+
o Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-)
o Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), serumen (-), nyeri tarik (-), perdarahan
(-)
o Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah warna
merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, faring tidak hiperemis, detritus
(-), oral hygiene baik.
2. Leher : KGB tidak membesar
3. Thoraks
Paru
o Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat kelainan bentuk
thoraks
o Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas normal, vocal fremitus simetri
pada kedua lapang paru
o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : suara navas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari line midclavicularis
kiri, thrill (-)

o Perkusi : batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternalis sinistra,
batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea sternalis dextra, batas kiri
jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri
o Auskultasi : S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
o Inspeksi : bentuk normal
o Auskultasi : bising usus (+) 5x/menit
o Palpasi : supel di seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
turgor kulit baik
o Perkusi : didapatkan timpani pada seluruh region abdomen, shifting dullness
(-)
5. Genitalia : tidak dilakukan
6. Ekstremitas
Superior
o Inspeksi : memar, oedema (-)
o Palpasi : akral hangat, oedema (-), ROM terbatas (tungkai sinitra)
Inferior
o Inspeksi : simetris, deformitas (-), oedema (-)
o Palpasi : akral hangat, oedema (-), deformitas (-)
Status Lokalis (Regio Pedis Sinistra)
o Look
Tidak terdapat luka terbuka pada kaki kiri, terdapat memar, deformitas (-)
Feel
Nyeri tekan
: (+)
Suhu kulit setempat
: normal
Pulsasi a.dorsalis pedis
: teraba
CRT
: < 2 detik
Suhu
: akral hangat
Range of movement
: terdapat keterbatasan gerak adduksi karena
nyeri dengan range of movement
Krepitasi
o Movement
Pergelangan Kaki
- Plantar Flexi
-

Ekstensi (dorsofleksi)

Sendi Subtalar
- Inversi Adduksi

: (+)
Aktif : nyeri (+), tidak bisa dilakukan
Pasif : nyeri (+), tidak bisa dilakukan
Aktif : nyeri (-), bisa dilakukan
Pasif : nyeri (-), bisa dilakukan
Aktif : nyeri (+), tidak bisa dilakukan
Pasif : nyeri(+), tidak bisa dilakukan

Eversi Abduksi

Jari Kaki
- Flexi
-

IV.

Ekstensi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Lateral Pedis Sinistra dan Dextra

Aktif : nyeri (-),bisa dilakukan

Pasif : nyeri(-), bisa dilakukan
Aktif : nyeri (-), bisa dilakukan
Pasif : nyeri(-), bisa dilakukan
Aktif : nyeri (-), bisa dilakukan
Pasif : nyeri(-), bisa dilakukan

Interpretasi
-

Aligment baik, trabeculasi normal

Celah dan permukaan sendi normal
Tak tampak garis fraktur
Tampak soft tissue swelling ringan

Kesan
Foto lateral pedis sinistra dan dextra tak tampak kelainan
Tampak soft tissue swelling ringan

Foto AP pedis sinistra dan dextra

Interpretasi
-

Aligment baik, trabeculasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi normal
Tampak garis fraktur pada tulang metatarsal II sinistra
Tampak soft tissue swelling ringan

Kesan
Foto AP pedis sinistra dan dextra terdapat frakur metatarsal II sinistra

Tampak soft tissue swelling ringan

Foto Lateral Ankle Joint Sinistra

Intrepretasi
-

Aligment baik, trabeculasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi normal
Tampak garis fraktur pada tulang distal fibula sinistra
Tampak soft tissue swelling ringan

Kesan
Pada foto ankle joint lateral sinistra terdapat fratur pada distal fibula sinistra
Tampak soft tissue swelling ringan

V.

DIAGNOSIS KERJA

Fraktur ankle sinistra

Fraktur metatarsal II sinistra

VI.

RESUME

Os datang ke poli bedah orthopedi pada tanggal 18 Desember 2015 pada pukul 13.00 wib dengan
menggunakan kursi roda datang dengan keluhan bengkak pada pergelangan kaki kiri,os
sebelumnya jatuh dari tempat tidur dengan ketinggian kurang lebih 2 meter, os juga sudah
sempat dibawa ke dukun patah tulang. Pada pemeriksaan terdapat keterbatasan gerak oleh karena
nyeri pada saat inverse dan os tidak dapat melakukan plantar flexi dan pada pemeriksaan rongent
didapatkan fraktur ankle sinistra dan juga fraktur metatarsal II sisnistra.

VII.

TATALAKSANA

Medikamentosa : Toradol 3x1 tab

Non Medikamentosa: pasang perban elastic pada pedis sinistra
Edukasi pasien untuk mengistirahatkan kaki kirinya
Persiapan operasi fraktur ankle

VIII.

PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad bonam