Anda di halaman 1dari 14

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019
Laporan Kasus
Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Swadana Kudus

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

:

Tn. M

Umur

:

52 tahun

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Status

:

Menikah

Alamat

:

Gondangmanis 02/08

Pekerjaan

:

Buruh

Agama

:

Islam

Suku bangsa

:

Jawa

No.Cm

:

728447

Diantar oleh

:

Keluarga

Dirawat di ruang

:

Cempaka 2

Masuk RS

:

6 Maret 2016

DAFTAR MASALAH
No
1
2

Masalah Aktif
Hemiparesis Sinistra
Hipertensi grade II

Tanggal
7 Maret 2016

Masalah Pasif

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 7 Maret 2016
1. Keluhan Utama
Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri 1 jam SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
I. Lokasi: anggota gerak sebelah kiri
II. Kualitas
Anggota gerak kiri mengalami kelemahan dan terasa berat untuk digerakkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

1

BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB. sebelum terjatuh pasien mengeluh sakit kepala yang berat sewaktu pasien bangun dari tidurnya. gangguan pendengaran. gangguan menghidu. Onset: sejak malam hari setelah pasien terjatuh V. bicara pelo disangkal pasien.Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019 III. gangguan menelan. VII. muntah (-). Biaya pengobatan ditanggung BPJS. kejang. GCS 15 (E4M6V5)  Tanda-tanda Vital  Tekanan Darah :170/120 mmHg  Nadi :88 x/menit Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016. Faktor yang Memperberat dan Memperingan: VI. Keluhan seperti penurunan kesadaran. Menurut keluarga pasien. Kronologi : Pasien datang ke IGD RSUD kudus dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Sosial Ekonomi  Pasien adalah seorang buruh. kelemahan tampak di alami pasien ketika pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi sewaktu pasien ingin buang air kecil. PEMERIKSAAN OBJEKTIF Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Maret 2016 Status Present  Kesadaran :Compos mentis. 3. mual (-).26 Maret 2016 2 . Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat darah tinggi (+)  Riwayat kencing manis (-)  Riwayat penyakit jantung (-)  Riwayat stroke (-)  Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-) 4. Kuantitas: Pasien hanya dapat menggerakan lengan dan tungkai kanan IV. Kesan ekonomi cukup III. Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat keluarga dengan darah tinggi (-)  Riwayat stroke (-)  Riwayat kencing manis (-) 5. Gejala Penyerta: Sakit kepala (+). gangguan penglihatan.

retraksi sela iga (-/-) : stem fremitus (tidak dilakukan) : Sonor pada kedua lapang paru : Vesikuler (+/+). Pembesaran KGB (-). ronkhi (-/-). wheezing (-/-) : Datar :Supel.Stroke Hemoragik        RR  Suhu Kepala Mata Leher Thorax Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi :22 x/menit : 36. Sklera ikterik (-/-) : Simetris. nyeri tekan (-) : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Bising usus (+) normal.8 0C : Normocephal : Konjungtiva anemis (-/-). Leher : Mesocephal : Sikap : Pergerakan : Kaku kuduk Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016. :Bunyi jantung I dan II regular. gallop (-) Perkusi  Jodie Suwandi 406148019 Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pergerakan dinding dada simetris. hepar-lien tidak teraba. Status Psikiatri Emosi dan Afek : eutyhmi Cara berpikir : baik. Batas kiri bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra. Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra. Kepala B.26 Maret 2016 : tegak : normal :- 3 . Batas Kanan : ICS V linea sternalis dextra. kaku kuduk (-) Jantung Inspeksi Palpasi : : Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra :Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra. realistis Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan Tingkah laku : normoaktif Ingatan : baik Status Neurologis A. murmur (-). Trakea ditengah.

Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan 2. Nervus II (Opticus) : Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Funduskopi KANAN Normal Normal Normal Tidak dilakukan KIRI Normal Normal Normal Tidak dilakukan 3. Nervus IV (Troklearis) Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar KANAN Normal Di tengah - KIRI Normal Di tengah - 5.26 Maret 2016 4 . Nervus III (Okulomotorius) KANAN Normal 3mm Bulat. tepi rata + + - 4.Stroke Hemoragik C. tepi rata + + - Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Ptosis Pupil : diameter Pupil : bentuk Refleks terhadap sinar Refleks konvergensi Melihat kembar KIRI Normal 3mm Bulat. Nervus V (Trigeminus) Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016. Jodie Suwandi 406148019 Nervus Cranialis 1.

Nervus VIII (Vestibulokoklearis) Detik arloji Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan 9. simetris + + Normal Normal Dapat. simetris + + Dapat. tidak terdapat lateralisasi sudut bibir + + 8. simetris. Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior Kualitas suara Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016. Nervus VI (Abducens) KANAN Normal Ditengah - Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar KIRI Normal Ditengah - 7.Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019 KANAN Membuka mulut Menguyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka KIRI + + + + + + + + + + 6.26 Maret 2016 Tidak dilakukan Baik 5 . Nervus VII (Facialis) KANAN Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai Bersiul/mencucu Pengecapan lidah 2/3 Menutup mulut Sensibilitas KIRI Dapat.

Nervus X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan Mengejan Normal Dapat Dapat Dapat 11. Nervus XII (Hipoglossus) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah KANAN Normal Normal Deviasi (-) KIRI Normal Normal Deviasi (-) Badan dan anggota gerak 1.Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019 Sengau - Disatria - 10. Badan Motorik : : Respirasi : spontan Duduk : normal Bentuk kolumna vertebralis : normal Sensibilitas : Taktil Nyeri : sin (+)/dex(+) : sin (+)/dex(+) Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016.26 Maret 2016 6 . Nervus XI (Accesorius) KANAN + + Mengangkat bahu Memalingkan kepala KIRI + + 12.

Anggota gerak atas Motorik : Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Taktil Nyeri Termis Diskriminasi : Kanan Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016.Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019 Termis : sin (+)/dex(+) Diskriminasi: tidak dilakukan Refleks : Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah KANAN + + + KIRI + + + KANAN Normal 5 Normotonus Eutrofi KIRI Normal 2 Normotonus Eutrofi KANAN (+) (+) (+) Tidak dilakukan KIRI (+) (+) (+) Tidak dilakukan a.26 Maret 2016 Kiri 7 .

Gait.Achilles (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) - Trisep - Radius Ulna Refleks patologis : .Taktil .Hoffman trimmer Anggota gerak bawah Motorik : .Patella .Trofi Reflek patologis : - Babinski Chaddock Openheim Schaefer Gordon Klonus paha Klonus kaki E.Tonus .Diskriminasi (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Reflek fisiologis : . dan Keseimbangan : Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016.Kekuatan .Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019 Refleks fisiologis : .Bisep (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) Kanan Kiri Normal 5 Normotonus Eutrofi Normal 2 Normotonus Eutrofi Sensibilitas : . Koordinasi .Pergerakan .Thermi .Nyeri .26 Maret 2016 8 .

0 4.0-18.90 41. Lab darah rutin (6 Maret 2016) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Hemoglobin Eritrosit Hematocrit Trombosit Leukosit Netrofil Limfosit 14.0 50-70 25-40 Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016.7 g/dl Jt/ul % 10^3/ul 10^3/ul % % 14.9 40-52 150-400 4.0-12.26 Maret 2016 9 .5 73. Alat Vegetatif : Miksi Defekasi Normal normal H. - PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Stroke Hemoragik Jodie Suwandi 406148019 Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesis Ataxia Rebond Phenomen Normal Negative Sama kuat Tidak ada Tidak ada Dismetria Tidak ada F.5 4.3 272 13. Tes Tambahan : Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis Laseggue test Kernieg test Patrick Kontrapatrick Brundzski I & II IV.5-5.0 19. Gerakan Abnormal : Tremor Khorea Athetosis Mioklonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada G.

7.1 84.7 1.7 10.60 3.3 <= 200 27-67 <150 <160 3.5 135-155 75-108 0.6-5.6 35.0 6.Stroke Hemoragik Monosit Eosinophil Basophil MCH MCHC MCV RDW MPV PDW KIMIA KLINIK Ureum Creatinin Kolesterol HDL kolesterol LDL kolesterol Trigliserida Asam urat ELEKTROLIT Calsium Kalium Natrium Klorida Magnesium Jodie Suwandi 406148019 5.0 27.9 1.3 9.0 33.5.2 29.0 2.0 0.4 % % % pg g/dl Fl % Fl Fl 2-8 2-4 0-1 27. CT-Scan kepala polos axial Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016.5 140 108 0.0 10.0-99.3 12.0 79.3 179 45 112.6-1.0-31.2 1.6 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Mmol/L 2.02-2.8-1.0 110 5.73 3.5-11.26 Maret 2016 10 .0-18.0 10.0-15.0-37.2 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l 19-44 0.

47 CC . Vol: 19. gyrus. RINGKASAN Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016. vol: 19.Pendarahan di parasagital kanan.26 Maret 2016 11 .47 cc Lesi hipodens di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan Tak tampak deviasi midline Sulcus.Infark (lama) di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan V.Stroke Hemoragik - Jodie Suwandi 406148019 Lesi hiperdens di parasagital kanan. fissure normal System ventrikel lateralis 3 dan 4 normal Pons dan cerebellum normal Kesan: .

gangguan menelan. bicara pelo disangkal pasien.     - VI. kejang. Menurut keluarga pasien. Diagnosa Klinis . BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB. kelemahan tampak di alami pasien ketika pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi sewaktu pasien ingin buang air kecil. gangguan menghidu. Vol: 19. gangguan pendengaran.Hemipharesis Sinistra b. GCS 15 (E4M6V5) Tanda-tanda Vital  Tekanan Darah :170/120 mmHg  Nadi :88 x/menit  RR :22 x/menit  Suhu : 36.Stroke Hemoragik PLANING PROBLEM 1: Hemiparesis Sinistra Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016. gangguan penglihatan. Diagnosa Topis .Pendarahan di parasagital dekstra c. Keluhan seperti penurunan kesadaran. Pemeriksaan Fisik Kesadaran :Compos mentis.47 CC Infark (lama) di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan ASSESMENT Diagnosa utama a.26 Maret 2016 12 . VII.Stroke Hemoragik - Jodie Suwandi 406148019 Anamnesis : autoanamnesis dan aloanamnesis dilakukan pada tanggal 7 Maret 2016 Keluhan utama : Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri Kronologi : Pasien datang ke IGD RSUD kudus dengan keluhan kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.8 0C Kekuatan otot kedua tangan 5/2 Kekuatan otot kedua kaki 5/2 Pemeriksaan penunjang: CT-Scan kepala polos axial : Pendarahan di parasagital kanan. Diagnosa Etiologi . sebelum terjatuh pasien mengeluh sakit kepala yang berat sewaktu pasien bangun dari tidurnya.

istirahat total. kontrol tekanan darah. kolesterol.Stroke Hemoragik     Jodie Suwandi 406148019 Plan diagnostic :  Angiografi cerebral  MRI (Magnetic Imaging Resonance)  EEG Plan terapi : o Non Medikamentosa : o Diet rendah garam o Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat o Pemberian nasal kanul oksigen o Fisioterapi o Medikamentosa: o Manitol 6x100 cc o Citicolin 3x500 mg o Inj Asam traneksamat 3x 500 mg o Piracetam 3x 3gr Plan monitoring :  Keluhan subyektif  Kontrol vital sign dan neurologis  Balance cairan Plan edukasi :  Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya. gula darah. Pasien diminta untuk kontrol kembali dan disarankan untuk melakukan fisioterapi PROBLEM 2: Hipertensi grade II  Plan diagnostic :  Plan terapi :  Non Medikamentosa : o Diet rendah garam o Menghindari stress o Gaya hidup sehat  Medikamentosa: o Captopril 25 mg 3x1 o Amlodipin 5 mg 1x1  Plan monitoring : Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016.  Pasien diminta untuk minum obat secara teratur. Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki yang mengalami kelemahan. Menjaga pola hidup sehat. menjaga kondisi    tubuh .26 Maret 2016 13 .

kontrol tekanan darah. kolesterol. Menjaga pola hidup sehat. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur. gula darah VIII. PROGNOSA Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad malam Quo ad fungsionam : dubia ad malam Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 22 Februari 2016.Stroke Hemoragik  Jodie Suwandi 406148019  Keluhan subyektif  Kontrol vital sign dan neurologis  Balance cairan Plan edukasi :    Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya. istirahat total. menjaga kondisi tubuh .26 Maret 2016 14 .