Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Laporan Kasus
Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Swadana Kudus

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn. M

Umur

52 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Status

Menikah

Alamat

Gondangmanis 02/08

Pekerjaan

Buruh

Agama

Islam

Suku bangsa

Jawa

No.Cm

728447

Diantar oleh

Keluarga

Dirawat di ruang

Cempaka 2

Masuk RS

6 Maret 2016

DAFTAR MASALAH
No
1
2

Masalah Aktif
Hemiparesis Sinistra
Hipertensi grade II

Tanggal
7 Maret 2016

Masalah Pasif

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 7 Maret 2016
1. Keluhan Utama
Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri 1 jam SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
I. Lokasi: anggota gerak sebelah kiri
II. Kualitas
Anggota gerak kiri mengalami kelemahan dan terasa berat untuk digerakkan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

III. Kuantitas:
Pasien hanya dapat menggerakan lengan dan tungkai kanan
IV. Onset: sejak malam hari setelah pasien terjatuh
V. Faktor yang Memperberat dan Memperingan: VI. Gejala Penyerta: Sakit kepala (+), mual (-), muntah (-).
VII. Kronologi :
Pasien datang ke IGD RSUD kudus dengan keluhan kelemahan pada lengan dan
tungkai sebelah kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien,
kelemahan tampak di alami pasien ketika pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi sewaktu
pasien ingin buang air kecil, sebelum terjatuh pasien mengeluh sakit kepala yang berat
sewaktu pasien bangun dari tidurnya.
Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien. BAB
dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi (+)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan darah tinggi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat kencing manis (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi cukup
III.
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Maret 2016
Status Present
Kesadaran
:Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
:170/120 mmHg
Nadi
:88 x/menit
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

Stroke Hemoragik

RR
Suhu
Kepala
Mata
Leher
Thorax
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:22 x/menit
: 36,8 0C
: Normocephal
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
: Simetris, Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah, kaku kuduk (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

:
: Pulsasi ictus cordis tidak tampak
: Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula
sinistra
:Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra, Batas pinggang : ICS III
linea parasternal sinistra, Batas kiri bawah : ICS VI linea
midclavicularis sinistra, Batas Kanan : ICS V linea sternalis
dextra.
:Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Perkusi

Jodie Suwandi 406148019

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-/-)

: stem fremitus (tidak dilakukan)
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

: Datar
:Supel, hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
: Timpani di seluruh kuadran abdomen
: Bising usus (+) normal.

Status Psikiatri
Emosi dan Afek

: eutyhmi

Cara berpikir

: baik, realistis

Kecerdasan

: sesuai dengan taraf pendidikan

Tingkah laku

: normoaktif

Ingatan

: baik

Status Neurologis
A.
Kepala
B.

Leher

: Mesocephal
: Sikap
: Pergerakan
: Kaku kuduk

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

: tegak
: normal
:-

Stroke Hemoragik

C.

Jodie Suwandi 406148019

Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus) :

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

KANAN
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

KIRI
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN
Normal
3mm
Bulat, tepi rata
+
+
-

Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Ptosis
Pupil : diameter
Pupil : bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi
Melihat kembar

KIRI
Normal
3mm
Bulat, tepi rata
+
+
-

4. Nervus IV (Troklearis)

Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

KANAN
Normal
Di tengah
-

KIRI
Normal
Di tengah
-

5. Nervus V (Trigeminus)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

KANAN

Membuka mulut
Menguyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas muka

KIRI

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

6. Nervus VI (Abducens)
KANAN
Normal
Ditengah
-

Pergerakan bola mata

Sikap bulbus
Melihat kembar

KIRI
Normal
Ditengah
-

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul/mencucu
Pengecapan lidah 2/3
Menutup mulut
Sensibilitas

KIRI
Dapat, simetris

Dapat, simetris
+
+
Normal
Normal
Dapat, simetris, tidak terdapat lateralisasi sudut bibir
+
+

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Kualitas suara
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

Tidak dilakukan
Baik

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Sengau

Disatria

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring
Berbicara
Menelan
Mengejan

Normal
Dapat
Dapat
Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN
+
+

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KIRI
+
+

12. Nervus XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Lidah

KANAN
Normal
Normal
Deviasi (-)

KIRI
Normal
Normal
Deviasi (-)

Badan dan anggota gerak

1. Badan

Motorik

:
: Respirasi
: spontan
Duduk
: normal
Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas : Taktil
Nyeri

: sin (+)/dex(+)
: sin (+)/dex(+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Termis
: sin (+)/dex(+)
Diskriminasi: tidak dilakukan

Refleks

Refleks kulit perut atas

Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

KANAN
+
+
+

KIRI
+
+
+

KANAN
Normal
5
Normotonus
Eutrofi

KIRI
Normal
2
Normotonus
Eutrofi

KANAN
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan

KIRI
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan

a. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas

Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi

Kanan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

Kiri

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Refleks fisiologis :
- Bisep

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Normal
5
Normotonus
Eutrofi

Normal
2
Normotonus
Eutrofi

Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Thermi
- Diskriminasi

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles

(+)
(+)

(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Trisep

Radius
Ulna

Refleks patologis :
- Hoffman trimmer

Anggota gerak bawah

Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi

Reflek patologis :
-

Babinski
Chaddock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataxia
Rebond Phenomen

Normal
Negative
Sama kuat
Tidak ada
Tidak ada

Dismetria

Tidak ada

F. Gerakan Abnormal :
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

G. Alat Vegetatif :
Miksi
Defekasi

Normal
normal

H. Tes Tambahan :
Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis
Laseggue test
Kernieg test
Patrick
Kontrapatrick
Brundzski I & II
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab darah rutin (6 Maret 2016)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin
Eritrosit
Hematocrit
Trombosit
Leukosit
Netrofil
Limfosit

14,5
4,90
41,3
272
13,5
73,0
19,7

g/dl
Jt/ul
%
10^3/ul
10^3/ul
%
%

14.0-18.0
4.5-5.9
40-52
150-400
4.0-12.0
50-70
25-40

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

Stroke Hemoragik
Monosit
Eosinophil
Basophil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW
KIMIA KLINIK
Ureum
Creatinin
Kolesterol
HDL kolesterol
LDL kolesterol
Trigliserida
Asam urat
ELEKTROLIT
Calsium
Kalium
Natrium
Klorida
Magnesium

Jodie Suwandi 406148019

5,7
1,0
0,2
29,6
35,1
84,3
12,3
9,7
10,4

%
%
%
pg
g/dl
Fl
%
Fl
Fl

2-8
2-4
0-1
27.0-31.0
33.0-37.0
79.0-99.0
10.0-15.0
6.5-11.0
10.0-18.0

27,9
1,3
179
45
112,0
110
5,2

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/l

19-44
0.6-1.3
<= 200
27-67
<150
<160
3,5- 7,2

1,73
3,5
140
108
0,6

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
Mmol/L

2.02-2.60
3.6-5.5
135-155
75-108
0,8-1,0

2. CT-Scan kepala polos axial

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

10

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Lesi hiperdens di parasagital kanan, vol: 19,47 cc

Lesi hipodens di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan
Tak tampak deviasi midline
Sulcus, gyrus, fissure normal
System ventrikel lateralis 3 dan 4 normal
Pons dan cerebellum normal

Kesan:
- Pendarahan di parasagital kanan, Vol: 19,47 CC
- Infark (lama) di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan
V.

RINGKASAN

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

11

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Anamnesis : autoanamnesis dan aloanamnesis dilakukan pada tanggal 7 Maret 2016

Keluhan utama
: Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri
Kronologi
:
Pasien datang ke IGD RSUD kudus dengan keluhan kelemahan pada lengan dan
tungkai sebelah kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien,
kelemahan tampak di alami pasien ketika pasien tiba-tiba terjatuh di kamar mandi
sewaktu pasien ingin buang air kecil, sebelum terjatuh pasien mengeluh sakit kepala yang
berat sewaktu pasien bangun dari tidurnya.
Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan
penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien.

VI.

VII.

BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
:Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
:170/120 mmHg
Nadi
:88 x/menit
RR
:22 x/menit
Suhu
: 36,8 0C
Kekuatan otot kedua tangan 5/2
Kekuatan otot kedua kaki
5/2
Pemeriksaan penunjang:
CT-Scan kepala polos axial :
Pendarahan di parasagital kanan, Vol: 19,47 CC
Infark (lama) di ganglia basalis kanan dan corona radiate kanan
ASSESMENT
Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
- Hemipharesis Sinistra
b. Diagnosa Topis
- Pendarahan di parasagital dekstra
c. Diagnosa Etiologi
- Stroke Hemoragik
PLANING

PROBLEM 1:
Hemiparesis Sinistra
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

12

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Plan diagnostic :
Angiografi cerebral
MRI (Magnetic Imaging Resonance)
EEG
Plan terapi :
o Non Medikamentosa :
o Diet rendah garam
o Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat
o Pemberian nasal kanul oksigen
o Fisioterapi
o Medikamentosa:
o Manitol 6x100 cc
o Citicolin 3x500 mg
o Inj Asam traneksamat 3x 500 mg
o Piracetam 3x 3gr
Plan monitoring :
Keluhan subyektif
Kontrol vital sign dan neurologis
Balance cairan
Plan edukasi :
Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi

tubuh .
Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki yang mengalami kelemahan.
Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula darah.
Pasien diminta untuk kontrol kembali dan disarankan untuk melakukan fisioterapi

PROBLEM 2:
Hipertensi grade II
Plan diagnostic : Plan terapi :
Non Medikamentosa :
o Diet rendah garam
o Menghindari stress
o Gaya hidup sehat
Medikamentosa:
o Captopril 25 mg 3x1
o Amlodipin 5 mg 1x1
Plan monitoring :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

13

Stroke Hemoragik

Jodie Suwandi 406148019

Keluhan subyektif
Kontrol vital sign dan neurologis
Balance cairan
Plan edukasi :

Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi tubuh .
Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula darah

VIII. PROGNOSA
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad sanam
: dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 22 Februari 2016- 26 Maret 2016

14