PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK

JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur
Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704

Nama Pasien : ................................................

Umur :.......... thn

P/L

No Rekam Medis: ...........................

Dokter DPJP : ................................................

Ruang : ........................

Tanggal Masuk : ..............................

: ............................................................................................

Tanggal keluar: ................................

Diagnosa

TINGKATAN NYERI
SKALA INTENSITAS NYERI DAN TIPE NYERI
0.
1.
2.
3.
4.

Tidak ada nyeri.

Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
Nyeri seperti melilit atau terpukul.
Nyeri seperti perih atau mules.
Nyeri seperti kram atau kaku

5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.

6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7. 8. 9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.

Tipe Nyeri
1.
2.
3.
4.

1-3 Tipe nyeri ringan.

4-6 Tipe nyeri sedang.
7-9 Tipe nyeri berat.
10 Tipe nyeri sangat berat.

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK

JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur
Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704

Nama
Pasien : .............................................
.....

Umur :.......... thn

P/L

No
Rekam
Medis: ...........................

Dokter
DPJP : ...............................................
...

Ruang : ................
........

Tanggal
Masuk : ..............................

Diagnosa
: ....................................................................
.........................

Tanggal
keluar: ................................

NILAI KEKUATAN OTOT

0. Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/tungkai
dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1. Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2. Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi
dengan sentuhan akan jatuh.
3. Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan
tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4. Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5. Kekuatan utuh.

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK

JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur
Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704

Nama
Pasien : .............................................
.....

Umur :.......... thn

P/L

No
Rekam
Medis: ...........................

Dokter
DPJP : ...............................................
...

Ruang : ................
........

Tanggal
Masuk : ..............................

Diagnosa
: ....................................................................
.........................

Tanggal
keluar: ................................

Klasifikasi tingkatan nyeri untuk usia 3-4 tahun atau lebih :

1. Tidak ada nyeri
2. 2-4 Nyeri ringan, dimana anak belum mengeluh nyeri, atau masih dapat ditolerir
karena masih dibawah ambang rangsang.
3. 5-6 Nyeri sedang, dimana anak mulai merintih dan mengeluh, ada yang sambil
menekan pada bagian yang nyeri
4. 7-9 Termasuk nyeri berat, anak mungkin mengeluh sakit sekali dank lien tidak
mampu melakukan kegiatan biasa

5. 10 Termasuk nyeri yang sangat, pada tingkat ini anak tidak dapat lagi mengenal
dirinya
Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1
Nilai 0
Nilai 1
Nilai 2
Nilai 3
Nilai 4
Nilai 5

nyeri tidak dirasakan oleh anak

nyeri dirasakan sedikit saja
nyeri dirasakan hilang timbul
nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
nyeri sekali dan anak menjadi menangis

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK

JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur
Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704

COMFORT SCALE
Tanggal / waktu
KATEGORI
Kewaspadaan

SKOR
1- tidur pulas / nyenyak
2- tidur kurang nyenyak
3- gelisah
4- sadar sepenuhnya dan waspada
5- hiper alert

Ketenangan

1- tenang
2- agak cemas
3- cemas
4- sangat cemas
5- panik

Distress

1- tidak ada respirasi spontan dan tidak

ada batuk

Pernapasan

2- respirasi spontan dgn sedikit / tidak

ada respons terhadap ventilasi
3- kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4- sering batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5- melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus /
tersedak

Menangis

1- bernapas dengan tenang,t idak

menangis
2- terisak-isak
3- meraung
4- menangis
5- berteriak

Pergerakan

1- tidak ada pergerakan

2- kadang-kadang bergerak perlahan
3- sering bergerak perlahan
4- pergerakan aktif / gelisah
5- pergerakan aktif termasuk badan
dan kepala

Tonus otot

1- otot relaks sepenuhnya, tidak ada

tonus otot
2- penurunan tonus otot
3- tonus otot normal
4- peningkatan tonus otot dan fleksi
jari tangan dan kaki
5- kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki

Tegangan wajah

1- otot wajah relaks sepenuhnya

2- tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wajah yang
nyata
3- tegangan beberapa otot wajah

terlihat nyata
4- tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5- seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah
basal

1- tekanan darah di bawah batas

normal
2- tekanan darah berada di batas
normal secara konsisiten
3- peningkatan tekanan darah sesekali
15% di atas batas normal (1-3 kali
dalam obsevasi selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan tekanan
darah 15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5- penngkatan tekanan darah terusmenerus 15%

Denyut jantung
basal

1- denyut jantung di bawah batas

normal
2- denyut jantung berada di batas
normal secara konsisten
3- peningkatan denyut jantung sesekali
15% di atas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan denyut
jantung 15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5- peningkatan denyut jantung terusmenerus 15%
Skor total

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK

JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur
Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704

FORMULIR ASESMEN / ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN

TANGGAL/JAM ASESMEN

P : ....................................................................................................................
.....................

Q : ....................................................................................................................
.....................

R : ....................................................................................................................
.....................

S : ....................................................................................................................
.....................

T : ....................................................................................................................
.....................

Scala Nyeri

0
1

3
None

4
Mild

Moderate

10
Severe

Numeric Rating Scale

Keterangan :

P = Provokatif
Yang memprovokasi nyeri
apa yang
menjadi penyebab nyeri? Rudapaksa, benturan? Apa yang membuat lebih
baik atau lebih buruk ?

Q=Quality/Kualitas Seperti apa rasanya? Seperti tertusuk benda tajam,

tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll.

R=Regio/Radiasi
Menyebar kemana?

Daerah nyeri

S=Severity/Skala

Seberapa berat

T=Tempo/Timing
Waktu yang berkaitan dengan nyeri
kapan
nyeri datang ? apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus

dimana rasa sakit itu berada?

pakai skala 0-10