Nama
NPM
Ruangan
:
:
:
A. IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Alamat
Diagnose medic
Tgl pengkajian
:
:
:
:
:
B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi
2. Intra Operasi
3. Post operasi
C. ANALISA DATA
NO
DATA
1.
Pre operasi
2.
Intra operasi
3.
Post Operasi
ETIOLOGI
MASALAH
N
O
DIAGNOS
A
TUJUA
N
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI