Perihal : Permohonan Nikah di luar Balai Nikah

Randudongkal, .............................. 201.

Kepada Yth.
Bapak Kepala KUA
Kec. Randudongkal
Di
Randudongkal
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan untuk
melangsungkan pernikahan di luar Balai Nikah atas nama :
NAMA

: _______________________________________________________

BIN

: _______________________________________________________

Dengan
NAMA

: _______________________________________________________

BINTI

: _______________________________________________________

Pada
TANGGAL : _______________________________________________________
WAKTU

: _______________________________________________________

TEMPAT

: _______________________________________________________

Dengan alasan sebagai berikut :

1. Kesepakatan Kedua Mempelai
2.
3.
Demikian surat permohonan ini dibuat dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Menyetujui PPN

H. MUKHTAMILUDIN
NIP. 19610718 198303 1 004

Pemohon
Wali Nikah / CATIN

_________________________________