NIM
Dokter Pembimbing :
Tanggal
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny.S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 48 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Swasta
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
: Jawa
: Islam
: SMP
Alamat
: Genuksari
II.ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 28 Januari 2016 pukul 12.00 WIB di
bangsal Nakula 2 dan status rekam medik.
Keluhan Utama
Sesak sejak 2 hari yang lalu
Keluhan Tambahan
Perut kembung sejak 1 bulan yang lalu
Kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Ny.S datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang, dengan
keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu
Kualitas
Sesak agak menggangu aktivitas pasien sehari-hari
Kuantitas
Sesak dirasakan hilang timbul
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Faktor memperberat
Sesak dirasakan saat pasien merasa kelelahan dan kurang tidur
Faktor memperingan
Sesak berkurang saat pasien beristirahat
Gejala penyerta
Perut merasa kembung sejak 1 bulan yang lalu
Kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu
Kronologis
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang dengan
keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan pasien hilang timbul.
Keluhan disertai dengan perut kembung sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
juga mengaku sering merasa nyeri pada dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan
seperti ditimpa beban namun tidak menjalar ke lengan kiri maupun ke
punggung. Nyeri berlangsung selama 10 menit dengan frekuensi nyeri
dada 5 kali dalam seminggu.
Sesak dan nyeri dada diperberat jika pasien merasa kelelahan atau kurang
tidur dan diperingan jika pasien beristirahat atau pada posisi duduk. Sesak
terutama dirasakan saat pasien berjalan santai dengan jarak yang cukup
jauh. Pasien juga mengaku terkadang terbangun pada malam hari karena
sesak sehingga pasien mengalami penurunan kualitas tidur. Sesak dan
nyeri dada dirasakan baru pertama kali ini dan pasien belum pernah
mendapatkan pengobatan sebelumnya.
Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan berlemak dan minum
teh manis. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit gula sejak 5 tahun
yang lalu dan kontrol memakai insulin 3 kali dalam sehari. Pasien juga
pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit gulanya. Pasien tidak
mempunyai riwayat tekanan darah tinggi. Tidak ada riwayat batuk lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
dan batuk berdarah sebelumnya. Tidak ada riwayat keringat dingin dan
berdebar sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
Mempunyai riwayat penyakit gula sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan kakak pasien mempunyai penyakit gula yang serupa
dengan pasien
Ayah pasien mempunyai riwayat sesak napas yang serupa dengan
pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 94 kali/menit
Suhu
: 37 C
Pernapasan
: 24 kali/menit
Berat Badan
: 55 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
Kepala
Mata
Leher
Thorax
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kiri
:
: Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -,
(supraklavikula,
submandibula,
Auskultasi
Kiri
Kanan
: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas
bawah
jantung
kiri
berada
di
ICS
antara
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas :
o Akral hangat
o Tungkai bawah edem +/+
o CRT < 2 detik
22/07/2015
HASIL
13,2 g/dl
41,80 %
12,1 /uL
571.000
NILAI NORMAL
12 16
37 47
4,8 10,8
150.000 - 400.000
44,8mg/dL
168 mg/dL
0,25 mg/dL
36,9 mg/dl
0,8 mg/dl
5,5 mg/dL
244 mg/dL
158 mg/dL
28 U/L
24 U/L
1,00 mg/dL
35 60
<130
0,0-0,35
15 42
0,6 0,9
2,3 6,1
<200
50 200
<31
<31
0,00 1,00
Kepaniteraan
Bilirubin
indirek Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah
Sakit
Kota Semarang
Alkali fosfatase Umum Daerah 80
42 98
Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara
Natrium
137 mmol/L
134,0 147,0
Kalium
3,80 mmol/L
3,50 5,20
Calsium
1,18 mmol/L
1,12 1,32
Gula Darah Sewaktu
309 mg/dL
<200 mg/dL
B. Urin Rutin
Makroskopis
Hasil
Nilai normal
Warna
Kuning tua
Kekeruhan
Agak keruh
pH
6,0
Jamur
Negatif
Protein
+3
Negatif
Reduksi
Negatif
Negatif
4,8 7,8
Mikroskopis
Lekosit
57
Eritrosit
02
Silinder
Negatif
Epitel
15- 20
Kristal
Negatif
Amorf
Negatif
Bakteri
+2 bakteri
Trikhomonas
Negatif
Lain-lain
Negatif
Negatif
B. EKG
EKG :
1. Irama : sinus
2. Frekuensi : 79 kali per menit
3. Axis : normoaxis
4. Posisi : intermediate
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
DM tipe 2
Hiperkolestrolemia
ISK
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
dapat terjadi.
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu
IP. RX:
-
Inj. Furosemid 2 x 20 mg
Inj. Ceftriaxon 2 x 1g
Novomix 2 x 4 Unit
ISDN 3 x 5 mg
Candesartan 1 x 16 mg tab
Digoksin 2 x 0,25 mg
Simvastatin 1 x 10 mg
Prognosis
Ad vitam
: dubia
Ad functionam
: ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam