Anda di halaman 1dari 12

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

NIM

Dokter Pembimbing :
Tanggal
I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Ny.S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia
: 48 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Swasta

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

: Jawa
: Islam
: SMP

Alamat

Tgl Masuk RS : 2 Februari 2016

: Genuksari

II.ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 28 Januari 2016 pukul 12.00 WIB di
bangsal Nakula 2 dan status rekam medik.
Keluhan Utama
Sesak sejak 2 hari yang lalu

Keluhan Tambahan
Perut kembung sejak 1 bulan yang lalu
Kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Ny.S datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang, dengan
keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu
Kualitas
Sesak agak menggangu aktivitas pasien sehari-hari
Kuantitas
Sesak dirasakan hilang timbul
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Faktor memperberat
Sesak dirasakan saat pasien merasa kelelahan dan kurang tidur
Faktor memperingan
Sesak berkurang saat pasien beristirahat
Gejala penyerta
Perut merasa kembung sejak 1 bulan yang lalu
Kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu

Kronologis
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang dengan
keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan pasien hilang timbul.
Keluhan disertai dengan perut kembung sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
juga mengaku sering merasa nyeri pada dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan
seperti ditimpa beban namun tidak menjalar ke lengan kiri maupun ke
punggung. Nyeri berlangsung selama 10 menit dengan frekuensi nyeri
dada 5 kali dalam seminggu.
Sesak dan nyeri dada diperberat jika pasien merasa kelelahan atau kurang
tidur dan diperingan jika pasien beristirahat atau pada posisi duduk. Sesak
terutama dirasakan saat pasien berjalan santai dengan jarak yang cukup
jauh. Pasien juga mengaku terkadang terbangun pada malam hari karena
sesak sehingga pasien mengalami penurunan kualitas tidur. Sesak dan
nyeri dada dirasakan baru pertama kali ini dan pasien belum pernah
mendapatkan pengobatan sebelumnya.
Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan berlemak dan minum
teh manis. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit gula sejak 5 tahun
yang lalu dan kontrol memakai insulin 3 kali dalam sehari. Pasien juga
pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit gulanya. Pasien tidak
mempunyai riwayat tekanan darah tinggi. Tidak ada riwayat batuk lama
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

dan batuk berdarah sebelumnya. Tidak ada riwayat keringat dingin dan
berdebar sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi
Mempunyai riwayat penyakit gula sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan kakak pasien mempunyai penyakit gula yang serupa

dengan pasien
Ayah pasien mempunyai riwayat sesak napas yang serupa dengan

pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja swasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 94 kali/menit

Suhu

: 37 C

Pernapasan

: 24 kali/menit

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

Kepala

: Normocephali, rambut hitam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mata

: Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata


cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-.

Leher

: KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah,


kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5 + 4 cmH0

Thorax

Dada Bagian Belakang


Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal


Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus


kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi


sonor.

Auskultasi
Kiri

:
: Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -,

wheezing Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing


Dada Bagian Depan
Inspeksi

: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.


Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Tidak tampak retraksi suprasternal.


Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah


bening

(supraklavikula,

submandibula,

cervical, dan aksila).


Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

Kiri
Kanan

: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS 5 antara midclavicular line


sinistra

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.


Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.
Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra.

Batas

bawah

jantung

kiri

berada

di

ICS

antara

midclavicular line dengan linea axilaris anterior sinistra.


Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),


gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),


venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani.


Shifting dullness (+)
Fluid wave (+)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)


di semua kuadran perut, tepi hepar teraba dengan palpasi
bimanual, lien tidak teraba.

Ekstremitas :
o Akral hangat
o Tungkai bawah edem +/+
o CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK
HDL kolestrol
LDL kolestrol indirek
Bilirubin direk
Ureum
Creatinin
Asam urat
Kolestrol total
Trigliserida
SGOT
SGPT
Bilirubin total

22/07/2015
HASIL
13,2 g/dl
41,80 %
12,1 /uL
571.000

NILAI NORMAL
12 16
37 47
4,8 10,8
150.000 - 400.000

44,8mg/dL
168 mg/dL
0,25 mg/dL
36,9 mg/dl
0,8 mg/dl
5,5 mg/dL
244 mg/dL
158 mg/dL
28 U/L
24 U/L
1,00 mg/dL

35 60
<130
0,0-0,35
15 42
0,6 0,9
2,3 6,1
<200
50 200
<31
<31
0,00 1,00

Kepaniteraan
Bilirubin
indirek Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah
Sakit
Kota Semarang
Alkali fosfatase Umum Daerah 80
42 98
Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara
Natrium
137 mmol/L
134,0 147,0
Kalium
3,80 mmol/L
3,50 5,20
Calsium
1,18 mmol/L
1,12 1,32
Gula Darah Sewaktu
309 mg/dL
<200 mg/dL

B. Urin Rutin
Makroskopis

Hasil

Nilai normal

Warna

Kuning tua

Kekeruhan

Agak keruh

pH

6,0

Jamur

Negatif

Protein

+3

Negatif

Reduksi

Negatif

Negatif

4,8 7,8

Mikroskopis
Lekosit

57

Eritrosit

02

Silinder

Negatif

Epitel

15- 20

Kristal

Negatif

Amorf

Negatif

Bakteri

+2 bakteri

Trikhomonas

Negatif

Lain-lain

Negatif

Negatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

B. EKG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

EKG :
1. Irama : sinus
2. Frekuensi : 79 kali per menit
3. Axis : normoaxis
4. Posisi : intermediate
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

5. Zona transisi : tidak ada


6. Gelombang P : tidak ada kelainan
7. PR interval : 0,12 0,2 s
8. Gelombang Q : tidak ada Q patologis
9. QRS kompleks : tidak ada kelainan
10. ST segmen : normal, tidak ada kelainan
11. Gelombang T : terdapat T inverted pada lead III dan aVF
Hasil : Sinus Rhythm
Iskemik pada inferior jantung ( lead III dan aVF )
V. RESUME
Telah diperiksa seorang wanita Ny.S berumur 49 tahun dengan keluhan sesak
sejak 2 hari yang lalu disertai nyeri dada yang berlangsung selama 10 menit dan
perut kembung sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan bahwa kedua
kakinya bengkak sejak 2 minggu yang lalu. Sesak dan nyeri dada muncul saat
pasien melakukan aktivitas seperti berjalan jauh dan hal tersebut agak
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Keluhan membaik dengan beristirahat
pada posisi duduk ( ortopnea ) dan memburuk jika pasien merasa kelelahan atau
kurang tidur. Pasien mengatakan terkadang terbangun di malam hari karena
merasa sesak. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Pasien mempunyai riwayat penyakit gula sejak 5 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Pada pemeriksaan fisik didapatkan JVP 5 + 4 cmH0, pembesaran pada


jantung bawah kiri di ICS 5 antara MCL sinistra dengan linea axilaris anterior
sinistra ( kardiomegali ). Abdomen didapatkan ascites. Kedua tungkai bawah
juga didapatkan edema.
Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium: leukosit meningkat ( 12,1 / uL), kolestrol total meningkat
( 244 mg/dL ), trigliserida borderline ( 158 mg/dL ), GDS awal meningkat
( 309 )
- Urin Rutin : protein +3, bakteri +2
VI. DIAGNOSIS KERJA
-

IP.Dx CHF NYHA II - III

DM tipe 2

Hiperkolestrolemia

ISK

VII. RENCANA PENGELOLAAN


Non medikamentosa

Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

Profil Lipid Darah

Gula Darah Sewaktu


Tirah baring
Menjaga pola makan sehari-hari
Edukasi keluarga :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi


pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang

dapat terjadi.
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu

pengawasan lebih lanjut.


Mengkonsumsi obat secara teratur dan kontrol bila obat habis

IP. RX:
-

Inj. Furosemid 2 x 20 mg
Inj. Ceftriaxon 2 x 1g
Novomix 2 x 4 Unit
ISDN 3 x 5 mg
Candesartan 1 x 16 mg tab
Digoksin 2 x 0,25 mg
Simvastatin 1 x 10 mg

Prognosis
Ad vitam

: dubia

Ad functionam

: ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara