Morning Report

Kamis,4 Febuari 2016

Maureen Irawati Koesnadi
Medianto Sinabutar
Hanna Kartika
Ronald Van Basten Hutagaol
Maureen Lussi
Gordon Manurung

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2016

Data Subjektif
Nama
: An. R
Tanggal lahir
: 10/7/2011
Usia
: 4 tahun 6 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
BB
: 22,5 kg
TB
: 106 cm
Tanggal datang : 4/2/16

Anamnesis ( pukul 17.00 )

Keluhan utama :
Demam
Keluhan tambahan :
Sakit kepala, pegal pegal, lemas,
nyeri perut, mual

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS ( Minggu
malam ). Demam timbul tinggi mendadak dan berlangsung terus menerus. Demam dirasa tidak sampai menggigil dan tidak sampai kejang.
Pasien sudah dibawa berobat ke dokter dan diberi obat penurun panas
( sanmol ). Demam sempat turun setelah diberi obat namun timbul
kembali. Selain demam, pasien juga mengeluh sakit kepala, nyeri perut,
badan terasa pegal dan mual. Pasien tidak mengeluh adanya mimisan,
buang air besar berwarna hitam dan kencing berwarna merah. Pasien
juga tidak memiliki riwayat berpergian ke daerah endemik. Di lingkungan
sekitar rumah pasien, orang tua pasien mengatakan bahwa teman pasien
juga mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan dinyatakan
demam berdarah. Selama keluhan ini, pasien menjadi jarang minum air
putih dan kencing lebih sedikit. Tidak ada keluhan saat pasien buang air
besar dan buang air kecil. Napsu makan berkurang dan keluhan muntah
disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

2 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RS UKI dengan
viral infection.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien juga mengalami keluhan yang sama dan
dirawat di RS UKI.

Riwayat Imunisasi
Vaksin

Dasar (Umur)

BCG

1 bulan

DPT / DT

2 bulan

4 bulan

POLIO

1 bulan

2 bulan

4 bulan

Campak

9 bulan

Hepatitis B

0 bulan

1 bulan

6 bulan

MMR

TIPA

Ulangan (Umur)

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan IDAI 2014

Riwayat Makanan
0 6 bulan : ASI eksklusif setiap 2 jam, lama semaunya pasien, payudara
kanan dan kiri bergantian.
6 8 bulan : bubur susu 2-3 x sehari, ASI semau pasien.
8 10 bulan : bubur susu dan bubur saring 1-2 x sehari, ASI semau
pasien ditambah susu formula 2 3 x sehari.
10 12 bulan : pasien mendapatkan makanan berupa nasi tim utuh 2 3
x sehari, kudapan buah atau biskuit 1 2 x sehari, susu formula 2 3 x
sehari.
1 2 tahun : bubur susu, nasi lauk pauk sebanyak 2 3 x sehari, susu
formula 2 3 x sehari.
2 tahun sampai sekaramg : nasi lauk pauk + sayur dan buah 3 4 x
sehari, susu formula pagi dan malam hari.
Kesan : riwayat makanan sesuai dgn usia pasien

CDC ( 2 to 20 years old : Girls )

BB 22.5 kg
TB 106 cm
BB/U 22,5/17 x 100% = 132,3% Kesan : berat badan berlebih
TB/U 106/105 x 100% = 100,9% Kesan : baik/normal
BB/TB 22,5/17 x 100% = 132,3% Kesan : obesitas

Status gizi

Pemeriksaan Fisik
GCS : E4V5M6
KU : TSS
Kesadaran : Komposmentis
TD
: 90/60 mmHg
N : 120 x/menit, kuat angkat, isi cukup, reguler
RR: 32 x/menit
S : 39,2 C per axilla
BB : 22,5 kg
PB : 106 cm

 Kepala
Mata

: Normocephali

: Kelopak mata tampak cekung -/-,

ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-,
Telinga
: Otorrhea -/ Hidung
: pernafasan cuping hidung (-), epistaksis (-),
bekuan darah (-/-)
Mulut
: Sianosis orofasial (-)

Bibir
: Mukosa tampak tidak kering
Gigi Geligi : gusi tidak berdarah
Lidah : lidah kotor (+)
Tonsil: T1-T1 tenang
Faring
: Hiperemis (-)

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

Sklera

 Thorax:
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris,
retraksi sela iga (-)
Palpasi
: VF simetris
Perkusi
: Sonor/sonor
Auskultasi
: BND vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba
: tidak dilakukan
: BJ 1 dan II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Perut tampak datar

: BU + 4x/m
: Timpani, tidak ada nyeri ketok, pekak alih pekak sisi : Supel, Nyeri tekan (+) regio epigastrium, turgor tidak
melambat, hepar teraba membesar satu jari dibawah
arcus costae.

 Anggota gerak Kiri

Kanan
Atas
: aktif
aktif
Bawah
: aktif
aktif
Tulang belakang : skoliosis (-) lordosis (-) kifosis (-)
Kulit
: ptechiae spontan (-), Rumple leed (+)
Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
Ekstremitas :
Capillary Refill Time < 2 detik
Akral hangat
Edema -/ Sianosis -/-

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Kernig : (-)
Laseq : (-)

Refleks Patologis
Babinski
: (-)
Oppenheim
: (-)
Hoffman-Tromner : (-)
Klonus lutut
: (-)
Klonus kaki
: (-)

Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis
I
II
III
IV
V
VI

::::::-

VII
VIII
IX
X
XI
XII

::::::-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 04
Februari 2016 pukul 17.30
Hematologi
Hb
: 13,7 g/dl
Leukosit
: 4500 g/uL
Ht
: 41,2 %
Trombosit
: 68000/uL

Saran Pemeriksaan Penunjang

Pemantuan H2TL secara berkala.
Dengue Blot Test ( Ig G dan Ig M ).

Diagnosis kerja
Diagnosis kerja :
Demam Dengue

Diagnosis Banding
Demam Berdarah Dengue

Penatalaksanaan
Usul koas
1. Rawat Inap
2. Diet: lunak
IVFD

RL 20 tpm makro

MM /
Ranitidin 1x20 mg (i.v)
Paracetamol syr 120mg/5
ml 3 x 2 cth (PO)

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam