SEORANG WANITA 66 TAHUN DENGAN

CAP KR III DD ASMA AKUT RINGAN

Oleh:
Riko Saputra
Yohannes CW
Angga Suryawinata
Syarifah Aini

Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. T
Usia
: 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status
: Menikah
Pekerjaan : Pensiunan guru
Agama
: Islam
Alamat
: Serengan, Surakarta
Tgl Masuk : 8 Maret 2016
Tgl Pemeriksaan
: 8 Maret

2016
AANo. RM : 010783xx

Keluhan Utama

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien

datang dengan keluhan sesak nafas

sejak tadi sore pukul 14.30. Sesak disertai
bunyi mengi, sesak tidak dipengaruhi oleh
cuaca, debu ataupun aktivitas. Sesak dirasa
berkurang jika pasien duduk. Sesak
memberat saat. Pasien nyaman tidur dengan
2 bantal. Riwayat terbangun malam karena
sesak (+).

Riwayat Penyakit Sekarang

Mengi (-), Nyeri dada (-), Batuk (+) 1

minggu SMRS, dahak (+) sedikit putih,
demam (-), keringat malam (-), Kaki
bengkak (-), Mual muntah (-), Penurunan
berat badan (-), penurunan nafsu makan (-),
BAB/BAK tidak ada kelainan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma
: (+) sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat Pengobatan
: Berobat di BKPM Jajar,
mendapat simbicord 1x, nebulisasi di rumah, terakhir kambuh 2 hari
yang lalu mendapat salbutamol dan dexametasone di IGD RSDM
Riwayat Merokok
: (-)
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat Diabetes Melitus
: (-)
Riwayat Jantung
: (+), PJK dipasang stent
februari 2016 di RSDM, mendapat obat ISDN, simvastatin, valsartan
Riwayat Alergi/ atopi
: (-)
Riwayat penggunaan obat semprot : (+)
Riwayat pengobatan OAT
: (-)
Riwayat pekerjaan
: Guru (pensiunan)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TB
Riwayat kanker
Riwayat Hipertensi
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat DM
Riwayat Asma
Riwayat Alergi Obat/Makan

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok
Riwayat minum alkohol

: (-)
: (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini sudah tidak bekerja, sebelumnya pasien
bekerja sebagai guru
Riwayat memelihara hewan : disangkal
Di sekitar rumah pasien terdapat tempat pembakaran
sampah.
Pasien berobat dengan fasilitas BPJS

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran
TD
Nadi
RR
Suhu
SiO2
lpm

: Sedang
: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: 82 x/menit
: 36 x/menit
: 36.0 C
: 89 % dengan O2 2

Bunyi jantung I-II

reguler, bising (-),
batas jantung
normal,
Gallop
(-)
Paru
Posterior
I : Statis : permukaan dada ka
= ki;
Dinamis : Pengembangan
dada
ka = ki
P: Fremitus raba ka = ki
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/-),
Wheezing (+/+)
Paru Anterior
I : Statis : permukaan dada ka
= ki;
Dinamis : Pengembangan
dada
ka = ki
P: Fremitus raba ka = ki
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/-),
Wheezing (+/+)

Mata : konjungtiva
pucat -/sklera ikterik -/Mulut : sariawan (-),
stomatitis (-), sianosis
(-) bibir pecah-pecah (-)
Pharynx Hiperemis (-)
Leher : JVP tidak , KGB
Tidak membesar
Thoraks: Retraksi (-),
venektasi (-)
Abdomen
I: Dinding perut > dinding
dada
A: Bising usus (+) normal
P: Supel, Nyeri Tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba,
P: timpani, tes undulasi (-)
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Clubbing finger (-/-)

Hasil Laboratorium 8 Maret 2016

Hemoglobin
Hematokrit
AL
AT
450)
AE

:
:
:
:

MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

: 86,9 /um
: 29,9 pg
: 34,3 g/dl
: 12,8 %
: 7,7 f
: 15 %

Eosinofil
4,00)
Basofil
Netrofil
80,00)
Limfosit

11,5 gr/dl
(13,5 17,5)
34 %
(33 - 45)
14,4 x 103 /ul
(4,5 - 11,0)
266 x 103 / ul
(150 -

: 3,85 x 106 /ul

: 0,50 %
: 0,10 %
: 79,70 %
: 13,0 %

(4,5 - 5,9)
(80,0 - 96,0)
(28,0 - 33,0)
(33,0 - 36,0)
(11,6 14,6)
(7,2 11,1)
(25 65)
(0,00 (0,00 - 2,00)
(55,00 (22,00 -

Hasil Laboratorium 8 Maret 2016

GDS
SGOT
SGPT
Kreatinin
Ureum
Natrium Darah
(136 - 145)
Kalium Darah
Chlorida Darah
HbsAg

: 129 mg/dl
: 23 u/L
: 17 u/L
: 0,6 mg/dl
: 16 mg/dl

(60 - 140)
(0 - 35)
(0 - 45)
(0,9 - 1,3)
(<50)

: 129 mmol/L
: 4,1 mmol/L
(3,3 - 5,1)
: 105 mmol/L
(98 - 106)
: non reaktif

Hasil AGD 8 Maret 2016

PH: 7,440
(7,35 - 7,45)
BE: -1,7 mmol
(-2 - +3)
PCO2 : 33,0 mmHg (27 - 41)
PO2
: 86,0 mmHg (83 - 108)
Hematokrit : 38%
(37 50)
HCO3
: 24 mmol/L
(21 - 28)
Total CO2
: 23,6 mmol/L (19 - 24)
O2 saturasi : 97%
(94 - 98)
Laktat arteri : 2,4 mmol/L (0,36-0,75)

H+ = 33
FiO2 koreksi: 0,24 (2 lpm)
HS = 358,33
AaDO2 = 43,87

Kesan:

Alkalosis respiratorik terkompensasi

sempurna

Foto rontgen 8/3/16

FOTO Thorax PA/Lat 8 Maret

Foto atas nama Ny. T, diambil pada tanggal 8 Maret 2016 di klinik
Radiologi RSUD Dr. Moewardi, posisi pasien tegak, proyeksi
Thorak PA/Lateral, inspirasi cukup, simetris. Kekerasan cukup.
Cor: Kesan membesar, tampak kalsifikasi aortic knob
Pulmo: Tampak infiltrat di parakardial kanan, corakan
bronkovaskular meningkat,
Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajam
Retrosternal dan retrocardiac space normal
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Cardiomegali
Aortasklerosis
Bronkhitis
Pneumonia

Daftar Masalah
1.
2.
3.
4.
5.

Sesak nafas
Batuk berdahak
Riwayat Jantung PJK dipasang Stent
Riwayat Asma terakhir kambuh 2 hari
yang lalu
Pemeriksaan fisik:
I: pengembangan dada ka = ki
P: fremitus raba ka = ki
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/-),
Wheezing (+/+)

6.
7.
8.
9.

Ro Thoraks: Cardiomegali, Aortasklerosis,

bronkhitis, pneumonia
Leukositosis
Hiponatremi
Alkalosis respiratorik terkompensasi
sempurna

DIAGNOSIS
CAP (Community Acquired Pneumonia)
KR III dd Asma akut ringan sedang

Terapi

Diet TKTP 1700 kkal

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Ceftriaxone 2gr/ 24 jam
Inj. Methyl Prednisolon 62,5 mg/8 jam
Nebulisasi Fenoterol : Ipatropium = 1 : 0,25 mg /
8jam
NAC 3 x 200 mg

TERIMA KASIH