LAPORAN KASUS

SPINAL ANESTESI PASIEN HIL

Pembimbing : dr. Fauzi Abdillah, Sp.An
Oleh : Sri Ummi Kalsum Djai Mandar

Stase Anestesi BLUD Sekarwangi

Periode 21 Desember - 17 Januari 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Nagrak Sukabumi

Diagnosa Pre-Op

: Hernia Inguinalis Lateralis Dextra

Reponible

Jenis Pembedahan

: Hernioraphy

Operator

: dr. Usman, Sp.B

Ahli Anestesi

: dr. Edwin, Sp.An

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Benjolan di lipat paha kanan sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha
sebelah kanan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, benjolan muncul saat pasien
berdiri dan melakukan aktivitas berat (mengangkat benda-benda yang berat), lalu
benjolan hilang atau dapat masuk kembali saat pasien berbaring, mual dan muntah
disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan, Penurunan berat badan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
TD
Suhu
Nadi
Pernapasan
BB
TB
Status gizi
ASA

: 120/80 mmHg
: 36,7 oC
: 86 x/menit
: 20 x/ menit

: 60 kg
: 170 cm
: Normoweight
:I

Status generalis :
Kepala

: Normochepal, distribusi rambut merata

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-, Refleks

cahaya (+/+)

Hidung

: Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)

Telinga
Mulut

: Normotia, serumen (-/-)

: Bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-),
(-), gigi goyang (-), gigi ompong (-), gig palsu
(-), Mouth opening 3 jari, Mallampati grade 1
: Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-), TMD
9cm
: Tidak terdapat kelainan tulang belakang.

Leher
Punggung

Status generalis :
Thoraks
Inspeksi

: Normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi.

Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi.
Ictus cordis teraba
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru. Batas Jantung normal
Auskultasi : Vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-). BJ I dan II murni
regular,
Murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Abdomen datar.
: Bising usus normal
: Defans muskular (-), Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan 4
kuadran abdomen (-), tidak teraba pembesaran hepar dan limpa.
: Timpani pada keempat kuadran abdomen.

Ekstremitas
Atas
: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah
: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis

Inspeksi : terdapat benjolan di inguinal kanan, berbentuk

lonjong , hiperemis (-)
Palpasi : ukuran 5 x 2 cm, nyeri tekan (-), hangat (-),
permukaan halus (+), batas tegas, finger tes (+) teraba
ujung jari.
Auskultasi : Tidak dilakukan.

pada

LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium 4/1/16

Hb
: 13,1 g/dl
Trombosit
Leukosit : 8.800 L
GDS
Ht
: 42 %
ureum
Creatinin : 0.8 mg/dl
SGOT
SGPT
: 15 U/L
Natrium
Kalium
: 4,8 mmol/L

: 279.000
: 105 mg/dl
: 33 mg/dl
: 20 U/L
:144 mmol/L

EKG : sinus rhytm, tidak ditemukan kelainan.

Ro Thoraks : Cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan.

DIAGNOSIS
Diagnosis pre OP : Hernia inguinalis lateralis dextra
reponibel
Rencana tindakan : Hernioraphy
Asa
:1
Jenis Anestesi
: Spinal Anestesi

Keadaan Pra-operasi

Laki-laki usia 26 tahun dengan diagnosis hernia inguinalis lateralis dextra

reponible.

Pasien dijadwalkan untuk melakukan tindakan operasi hernioraphy pada hari senin
4 januari 2016.

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

Tanda tanda vital

pra operasi :

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 86 x/ m

Suhu

: 36,7 C

Pernafasan : 20 x/m

Operasi dilaksanakan pada tanggal 4 januari 2016 pukul 09:40

Premedikasi

Intraoperatif
Dilakukan Anestesi regional (spinal) di Lumbal ke 3-4 dengan jarum spinal
no. 27. lokasi di median dari lubang murni LCS. Obat anestesi Fentanil (0.5ml
/ 25Mg) + Bupivakaine (2ml / 10Mg) 2.5ml dalam spuit 3 ml.
Pasien posisi supine
Maintenance O2 3 liter via nasal canul
Cairan yang diberikan : RL

DURASI OPERASI 60
MENIT
09.45 10.45
TANDA-TANDA VITAL INTRAOPERATIF

Pukul 09.45 : TD = 118/75 mmHg, N = 89 x/menit, Sat O2 = 99%.

Pukul 10.00 : TD = 100/58 mmHg, N = 79x/menit, Sat O2 = 98%.
Pukul 10.15 : TD = 110/65 mmHg, N = 88 x/menit, Sat O2 = 98%.
Pukul 10.30 : TD = 115/74 mmHg, N = 77 x/menit, Sat O2 = 99%.
Pukul 10.45: TD = 117/76 mmHg, N = 87 x/menit, Sat O2 = 100%.

Penghitungan cairan
Cairan masuk

: RL 1000cc

Cairan keluar +/- 100cc

Kebutuhan cairan : 2cc/kgBB/jam (60kg)
= 120cc/jam
Cairan pengganti puasa
= lama puasa x maintenance
= 6 x 120 cc/jam
= 720 cc/jam
Cairan stress operasi
= 6cc/kgBB/jam
=360cc/jam
Total : 1200cc.

KEADAAN POST OPERASI

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran

Keluhan : Pasien merasa lemas, mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), sakit kepala (-),

: Composmentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

- Nadi

: 80 x/menit

- Pernafasan

: 20 x/menit

- Suhu

: 36,2 C

- Saturasi O2

: 99%

Obat analgetik pasca operatif : tramadol 200mg + ketorolac 30mg dalam RL 500 cc
20tpm.
JAM

10.45

ALDRETTE SCORE

SCORE

RR

KS

O2 Saturasi

Gerak
anggota tubuh
(1)

Pernapasan
(2)

110/80
mmHg
(2)

Sadar penuh
(2)

Saturasi >
92%
(2)

Laporan Post Anestesi

S : nyeri (-), mual (-), mutah (-), menggigil (-).
O : Ku : CM
TD : 110/80 mmHg
N : 88
RR : 20 xpm
Sat.02 : 99%
A : Post Hernioraphy a/i HIL dex Reponible dalam spinal anestesi dengan
jarum no. 27
ASA I
P : - Observasi KU, TTV, Perdarahan luka
- O2 3 lpm via NC
- Tidak puasa, boleh makan dan minum
- Posisi supine, Head Up 30 derajat
- Lain-lain sesuai terapi TS dr. Sp.B

Tinjauan pustaka
Anestesia atau Analgesia
regional

Pembagian Anestesia atau

Analgesia regional

ANALGESIA SPINAL
Pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subaraknoid.
Indikasi
Bedah ekstremitas bawah
Bedah panggul
Tindakan sekitar rektum-perineum
Bedah obstetri-ginekologi
Bedah urologi
Bedah abdomen bawah
Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri
biasanya dikombinasi dengan anestesia umum
ringan

Kontra indikasi
analgesia spinal

Teknik Anelgesia Spinal :

1.Persiapan peralatan monitor
2.Persiapan Anestesi spinal
3.Memposisikan pasien
4.Sterilkan tempat tusukan
5.Teknik penusukan median dan
paramedian

Anestetik lokal untuk Analgesia

Berat jenis Cairan serebrospinal pada suhu 37C ialah 1.003-1.008.
Spinal
Anestesi lokal (AL) berdasarkan berat jenis :
AL = CSS Isobarik
AL > CSS Hipobarik
AL < CSS Hiperbarik

Komplikasi

WASSALAMUALAIKUM
Wr.Wb

Terima
kasih