PENDAHULUAN1

Prevalensi SIRS (systemic infl ammatory response syndrome) sangat tinggi, mencakup
sepertiga dari total pasien rawat inap dan >50% dari seluruh pasien ICU (intensive care unit).
Pada ICU bedah, SIRS dapat mencakup >80% pasien. Pasien trauma memiliki risiko tinggi
dan sebagian besar tidak terdokumentasi memiliki infeksi. Prevalensi infeksi meningkat
seiring dengan jumlah kriteria SIRS yang dipenuhi dan dengan peningkatan derajat
keparahan gejala sepsis. Sepertiga pasien SIRS mengalami atau akan beralih ke sepsis. Sepsis
derajat berat dan syok sepsis terjadi pada 2-3% pasien rawat inap dan 10-15% atau lebih pada
pasien ICU, serta 25% pasien dengan sepsis derajat berat mengalami syok septik. Mortalitas
sebanding pada setiap derajat sepsis dan gejala sepsis secara bermakna memiliki dampak
jangka panjang, yaitu 50% penurunan harapan hidup dalam lima tahun ke depan.
DEFINISI
SIRS (Systemic Infl ammatory Response Syndrome) adalah respons klinis terhadap
rangsangan (insult) spesifi k dan nonspesifi k. Dikatakan SIRS apabila terdapat 2 atau lebih
dari 4 variabel berikut2:
1. Suhu lebih dari 38oC atau kurang dari 36oC.
2. Denyut jantung lebih dari 90 x/menit.
3. Frekuensi napas lebih dari 20 x/menit atau tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2)
kurang dari 32 mmHg.
4. Leukosit >12.000/L atau <4.000/L atau >10% bentuk imatur.
FAKTOR PREDISPOSISI3
Infeksi: saluran napas, urogenital, kulit dan jaringan lunak, selanjutnya disebut sepsis
Imunitas terganggu: keganasan, terapi radiasi, terapi hormonal
Prosedur invasif: tindakan pembedahan, kateter urin, jalur intravena (IV).
PATOGENESIS3-6
Sebagai respons terhadap insult, tubuh akan menghasilkan:
Sitokin (tumor necrosis factor- [TNF-],interleukin).
Substansi vasodilator (nitric oxide [NO],prostaglandin E2, prostasiklin).
Makrofag jaringan, monosit, sel mastosit, sel platelet, dan sel endotel akan memproduksi
sitokin. TNF- dan interleukin 1 (IL-1) pertama kali dilepas dan memulai beberapa kaskade.
Terlepasnya IL-1 dan TNF- (atau adanya endotoksin atau eksotoksin) menyebabkan
pembelahan nuclear factor-kB (NF-kB) inhibitor. NF-kB akan memicu produksi messenger
ribonucleic acid (mRNA), yang akan menginduksi produksi sitokin proinflamasi lain
(Gambar 1).
IL-6, IL-8, dan interferon gamma (IFN-) adalah mediator proinfl amasi primer yang dipicu
oleh NF-kB. Percobaan in-vitro menunjukkan

Gambar 1 Kaskade induksi produksi sitokin7

Keterangan gambar:
TNF- = tumor necrosis factor-
IRS = insulin receptor substrate
IKK complex = IKB kinase
I-kappa-B (IKB) = nuclear factor of kappa light polypeptide gene enhancer in B-cells
inhibitor, alpha
NF-kappa-B (NF-kB) = nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells

bahwa glukokortikoid berfungsi menghambat NF-kB. TNF- dan IL-1 akan terlepas dalam
jumlah besar dalam 1 jam pasca-insult dan menyebabkan reaksi lokal dan sistemik. TNF-
dan IL-1 berperan terhadap demam dan pelepasan hormon stres (norepinefrin, vasopresin,
aktivasi sistem renin-angiotensinaldosteron). Interleukin proinfl amasi mempunyai fungsi lain
terhadap jaringan atau bekerja melalui mediator sekunder untuk mengaktifkan kaskade
koagulasi dan kaskade komplemen serta pelepasan NO, platelet-activating factor,
prostaglandin, dan leukotrien. Sejumlah polipeptida proinfl amasi ditemukan dalam kaskade
komplemen. Protein komplemen C3a dan C5a akan menyebabkan pelepasan sitokin
tambahan, menyebabkan vasodilatasi, dan meningkatkan permeabilitas vaskuler.
Prostaglandin dan leukotrien menyebabkan kerusakan endotelial sehingga akan terjadi
multiple organ failure (MOF) (Skema 1).

Keterangan gambar:
NO = nitric oxide
SVR = systemic vascular resistance (tahanan vaskuler sistemik)
Skema 1 Algoritma SIRS3-6

KEBOCORAN KAPILER SISTEMIK8

Kebocoran kapiler sistemik (systemic capillary leakage) merupakan tanda awal infl amasi
setelah cedera dan secara proporsionalmenunjukkan insult severity. Reaksi kaskade infl
amasi, termasuk berbagai mediator, dijumpai pada SIRS, seperti macrophage infl ammatory
protein-2 (MIP-2) dan intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1).Hal ini menginduksi
terjadinya peningkatan kebocoran kapiler, mengakibatkan terjadinya akumulasi cairan
interstisial, hilangnya protein, dan edema jaringan. Dilepaskannya sitokin IL -1 dan TNF-,
serta sel mastosit menyebabkan perubahan pada endotel pembuluh darah, sehingga endotel
menjadi berkontraksi. Hal ini mengakibatkan peregangan sel-sel endotel (Gambar 2).
Selanjutnya, neutrofil di dalam pembuluh darah akan keluar melalui endotel yang
berkontraksi melalui beberapa mekanisme: (1) leukositosis (neutrofi l masuk ke peredaran
darah), (2) margination (neutrofil menempel pada endotel pembuluh darah), (3) diapedesis
(neutrofi l mengalami penciutan dan terdorong keluar dari pembuluh darah ke jaringan),
(4)kemotaksis (pergerakan neutrofil mengikuti rangsangan kimia) (lihat Gambar 3 dan 4).
Selain itu, insult juga akan mengaktivasi limfosit dalam darah. Permukaan limfosit
mengandung LFA-I (leukocyte functionassociated antigen I) yang akan berikatan pada
ICAM-I (intercellular adhesion molecule I)yang berada di permukaan endotel, sehingga
limfosit akan memasuki jaringan melalui endotel yang berkontraksi (Gambar 5). Tingginya
kadar NO yang teridentifikasi pada SIRS akan meningkatkan vasodilatasi dan permeabilitas
vaskuler. Tonus otot polos berkurang karena stimulasi NO terhadap soluble guanylyl cyclase
(sGC) dan guanosine triphosphate (GTP) membentuk cyclic GMP(guanosine
monophosphate) (Skema 2. NO menurunkan agregasi trombosit dan menyebabkan inotropik
negatif melalui jalur PAF (platelet-activating factor). Kedua hal tersebut akan menyebabkan

gangguan hemodinamik. NO juga merupakan radikal bebas dan bereaksi dengan superoksida
untuk menghasilkan peroksinitrit, molekul toksik yang dapat menyebabkan cedera

Gambar 2 Regangan sel endotel pada inflamasi9

Gambar 3 Perkembangan kebocoran kapiler10

Gambar 4 Reaksi inflamasi10

jaringan pada SIRS dan akan menganggu metabolisme seluler. Peningkatan produksi NO
diduga terjadi karena aktivasi inducible NO synthase (iNOS) selama infl amasi. NO disintesis
dari L-arginin dan terdapat pada sel endotel, monosit, dan PMN (Skema 3). 6 Istilah severe
SIRS dan SIRS shock merujuk pada disfungsi organ dan hipotensi refrakter berkaitan dengan
suatu proses iskemik atau inflamasi.3
TERAPI
Perbaikan hemodinamikpreload (terapi cairan), afterload, dan contractilitydilakukan
pada tahap akhir.4
Preload: dapat diawali dengan pemberian cairan kristaloid (Ringers lactate), dapat
dilanjutkan dengan cairan koloid (HES[hydroxyethyl starch]) bila tidak terjadi perbaikan.
Keuntungan cairan koloid HES adalah memiliki efek anti-infl amasi dengan menghambat
produksi mediator infl amasi termasuk NF-kB.8,11 HES dengan berat molekul besar (100.000300.000 dalton) mempunyai pengaruh baik terhadap volume intravaskuler dan mempunyai
sealing eff ect.12
Larutan seimbang (balanced solution) adalah cairan yang memiliki komposisi mendekati
komposisi cairan tubuh, mengandung elektrolit fisiologis (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, dan Cl-)
yang memberikan kontribusi terhadap osmolalitas, dan dapat mempertahankan keseimbangan
asam-basa yang normal dengan bikarbonat atau metabolisable anions.13
Cairan koloid HES tersedia dalam beberapa pelarut: NaCl, larutan seimbang, dan Ringers
acetate. McFarlane dkk. Membandingkan pemberian NaCl 0,9 % dengan dosis 15
mL/kgBB/jam pada 30 pasien yang akan menjalani pembedahan pankreas atau hepatobilier.
Asidosis metabolik terjadi lebih cenderung terjadi di kelompok salin dibandingkan dengan
kelompok elektrolit seimbang.14 Scheingraber dkk. melakukan studi pada 24 pasien yang
akan menjalani operasi ginekologik yang diberi NaCl 0,9 % atau Ringers lactate dengan
dosis 30 mL/kgBB/jam; pemberian NaCl volume besar dapat mengakibatkan terjadinya
asidosis metabolik karena penurunan SID (strong ion diff erence).15

Skema 2 Efek NO terhadap tonus otot polos6

Keterangan gambar:
FAD = fl avin adenine dinucleotide
eNOS = endothelial nitric oxide
synthase
FMN = fl avin mononucleotide
BH4 = tetrahydrobiopterin
NADP+/H = nicotinamide adenine dinucleotide phosphate CAM = cell adhesion molecule
NO = nitric oxide sGC = soluble guanylyl cyclase
GTP = guanosine triphosphate
cGMP = cyclic guanosine monophosphate
PP = pancreatic polypeptide

Skema 3 Sintesis NO6

Keterangan gambar:
NOS = nitric oxide synthase
VEGF = vascular endothelial growth factor
ADMA = asymmetric dimethylarginine
nNOS = neuronal NOS
NMMA = N-methylarginine
iNOS = calcium-insensitive NOS
DDAH = dimethylarginine dimethylaminohydrolase eNOS = endothelial NOS
Pemakaian salin dalam jumlah besar mengakibatkan asidosis hiperkloremik. Wilkes dkk.16
membandingkan pemberian cairan intravena (HES dalam elektrolit seimbang + Ringers
lactate) atau salin (HES dalam 0,9% NaCl + salin normal) pada pasien yang akan menjalani
pembedahan mayor. Kejadian asidosis hiperkloremik lebih tinggi secara bermakna
(p=0,0001) di kelompok salin jika dibandingkan dengan di kelompok yang diberi cairan
elektrolit seimbang, sehingga British Consensus Guideline on Intravenous Fluid Therapy for
Adult Surgical Patient merekomendasikan pemakaian cairan balanced crystalloid atau cairan
koloid (HES) di dalam larutan elektrolit seimbang dibanding
cairan salin.16,17
SIMPULAN
Secara keseluruhan, prevalensi SIRS (systemic infl ammatory response syndrome) sangat
tinggi dan derajat penyakit memiliki hubungan kuat dengan mortalitas dan harapan hidup.
SIRS sering ditandai dengan aktivasi sitokin-sitokin
proinfl amasi, seperti TNF-, dan substansi vasodilatator, seperti nitric oxide (NO) dan
prostaglandin E2. Beberapa risiko penyebab SIRS antara lain adalah infeksi, gangguan

imunitas, keganasan, dan prosedur invasif, seperti kateter IV dan gelaja klinis seperti suhu
>38oC atau <36oC, denyut jantung lebih dari 90 kali/menit, frekuensi napas lebih dari 20
kali/menit atau PaCO2 kurang dari 32 mmHg, dan leukosit >12.000/L atau <4.000/L atau
>10% bentuk imatur.
Aktivasi sitokin-sitokin infl amasi dan substansi vasodilatator menyebabkan terjadinya
respons infl amasi sistemik yang menyebabkan kerusakan jaringan, perubahan hemodinamik,
dan perubahan metabolisme seluler. Proses-proses tersebut dapat mengakitbatkan terjadinya
MODS (multiple organ dysfunction syndrome). Fase awal infl amasi sistemik diawali dengan
kebocoran kapiler sistemik.
Terapi yang umum diberikan bertujuan untuk perbaikan hemodinamik, yang diawali dengan
terapi cairan. Beberapa jenis cairan yang dapat digunakan ialah kristaloid dan koloid. Cairan
juga dibagi berdasarkan kandungan elektrolitnya, seperti elektrolit seimbang dan salin.
Pemakaian salin dalam jumlah besar mengakibatkan asidosis hiperkloremik, sehingga British
Consensus Guideline on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patient
merekomendasikan pemakaian cairan balanced crystalloid atau cairan koloid (HES) di dalam
larutan elektrolit seimbang dibanding salin.

DAFTAR PUSTAKA
1. Brun-Buisson C. The epidemiology of systemic infl ammatory response. Intensive Care
Med. 2000;26 (Suppl 1):S64-74.
2. Fundamental critical care support. 3rd ed. Zimmerman JL, ed. Illinois: Society of Critical
Care Medicine; 2002.
3. Burdette SD. Systemic infl ammatory response syndrome [Intenet]. [cited 2012 Aug 14].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/168943-overview.
4. Cytokines in the systemic infl ammatory response syndrome: A review [Internet]. [cited
2012 Aug 14]. Available from: http://www.hsrproceedings.org/?pag=sezioni&id_sezione
=143&id_supersezione=13. Common aspirin reveal mechanism of insulin resistance
[Internet].
[cited
2012
Aug
14].
Available
from:
http://archives.focus.hms.harvard.edu/2001/Aug31_2001/chronic_ diseases.html.
5. Gutteridge JM, Mitchell J. Redox imbalance in the critically ill. Br Med Bull.
1999;55(1): 4975.
6. Morton CC. Common Aspirin reveal Mechanism of Insulin Resistance [image on the
internet].
[cited
2012
Aug
15].
Available
from:
http://archives.focus.hms.harvard.edu/2001/Aug31_2001/chronic_diseases.html.
7. Feng X, Yan W, Liu X, Duan M, Zhang X, Xu J. Eff ect hydroxylethyl starch 130/0.4 on
pulmonary capillary leakage and cytokines production and NF-kappaB activation in
CLP-induced sepsis in rats. J Surg Res. 2006;135(1):129-36.
8. Terblanche M, Almog F, Rosenson R, Smith TS, Hacker DG. Statins and sepsis: multiple
modifi cations at multiple levels [image on the internet]. Lancet Infect Dis [Internet].
2007
[cited
2012Aug
15]
7(5):358-68.
Available
from:
http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S1473309907701111.
9. El-Khelek MA. Systemic capilary leakage syndrome [image on the internet]. [cited 2012
Aug 15]. Available from: www.alexaic.com/alexaicfi les/presentations2011/day2/026
002.pdf.
10. Karsono S. Prinsip Dasar Resusitasi Cairan. Jakarta: PT Widatra Bhakti; 2005. p.38.
11. Feng X, Yan W, Wang Z, Liu J, Yu M, Zhu S, et al. Hydroxyethyl starch, but not modifi
ed fl uid gelatin, aff ect infl ammatory response in a rat model of polymicrobial sepsis
with capillary leakage.Anesth Analg. 2007;104(3):624-30.
12. Zander R. Infusion fl uids: Why should they be balanced solutions? EJHP Pract.
2006;12:60-2.
13. McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative
fl uid replacement. Anesthesia 1994;49(9):779-81.

14. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces

hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology
1999;90(5):126515. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R. et al. The eff ects of
balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and
electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth
Analg. 2001;93(4):811-6.
16. Guidet B, Soni N, Rocca GD, Kozek S, Vallet B, Annane D, et al. A balanced view of
balanced solutions. Crit Care. 2010;14(5):325.