STATUS PASIEN
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. G
Umur
: 40 tahun
Suku/bangsa
: Bugis/Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: D3
Pekerjaan
: wiraswasta
Alamat
: Perumahan Griya Blok H3 no.2
Tanggal MRS
: 14 Juni 2010
RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari autoamnesis:
A. Keluhan Utama
Sulit Tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan gejala
Dialami sejak kira-kira 7 bulan yang lalu, 3 bulan terakhir pasien mulai
berobat ke psikiater namun keluhan masih tetap dirasakan jika pasien tidak
minum obat. Menurut pasien, pasien sulit tidur karena serin terfikirkan tentang
konflik RT dan keadaan ekonomi keluarga. Pasien susah memejamkan mata
karena memikirkan hal tersebut. Jika pasien tertidur, pasien biasa juga
terbangun tengah malam dan tidak bisa tidur lagi sampai pagi. Pasien juga
merasa kurang konsentrasi bekerja, mudah lelah, kurang bergairah dan
bersemangat. Konflik RT terjadi karena pasien menginginkan istrinya untuk
memeluk agama yang dipeluknya. Tiap kali konflik, pasien tidak bisa
mengendalikan emosi, jantung berdebar-debar, keringat dingin, gemetaran,
dan kadang sampai berteriak untuk meluapkan emosi. Pasien juga sering
berkeringat dan berdebar-debar jika terpikir masalah keluarganya.
2. Hendaya / Disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
3. Faktor stressor psikososial
Pasien memikirkan istrinya yang belum mau memeluk agamanya, dan juga
masalah ekonomi keluarganya.
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
Tidak ada
1|Laporan Kasus
: selamat siang!
: siang dok.
DM
: perkenalkan saya Loys. Dokter muda di sini. Boleh tahu siapa namanya ?
: Ardiansyah dok.
DM
DM
: 1 minggu yang lalu di jembatan yang saya ingat waktu itu dok.
DM
:waktu itu baruka pulang dari tempat kerja, melayang-layang pikiranku. Saya pulang
ambil semua obat-obat di rumah. Adami CTM, kuingat bungkusnya waktu itu. Ada
juga parasetamol sama obat-obat yang lain.
DM
DM
: saya pergi naik motor ke warung beli baygon terus saya minum di jembatan.
DM
: ada iya dok. Tapi mau diapami. Sudah terlanjurmi jadi saya minum langsung.
DM
DM
: kayak campur aduk kurasa dok. Masalah keluargaku. Saya mau bantu adik-adikku
DM
: tidak ada ji kejadian yang serius dok. Cuma waktu itu saya pikir tentang keluragaku
DM
: tapi kenapa kita lakukan seperti itu? Sudah lama kita pikir ini masalah keluarga?
: iya dok., karena saya rasa saya sudah lakukan ini itu tapi tidak berhasil.
DM
DM
: iya, cukup ji untuk saya. Tapi saya sering pikir untuk keluargaku. Kayak
keponakannku, biasa kubelikan popoknya.
DM
: adikku dok.
DM
: ada. Sama-sama ji ka kerja di meubel. Cuma dia di bagian dico, saya di bagian
furnish.
DM
: kenapa ki terlalu memikirkan keluarga sampai begitu? Apa ada yang suruh ki untuk
bertanggung jawab atas keluraga ta?
:tidak ji dok.
3|Laporan Kasus
DM
DM
: SMP kelas 1
DM
DM
: dekat sekali
DM
: perfect dok.
DM
: tidak ada kejelekannya. Kita anak-anak di sayang semua, tidak pernah dimarahi.
DM
: wiraswasta
DM
DM
: menyesal ka dok.
DM
: sejujurnya capek ka dok, karena selama ini saya rasa kayak selalu ka gagal. Kayak
kecewa ka dok.
DM
DM
: waktu itu pacarku mau minta buru-buru kawin tapi belum kerjaka waaktu itu jadi
belum di kasi izin sama ibu. Terus tidak lama setelah itu saya dengar dia sudah mau
kawin dengan orang lain, jadi kecewa ka dok.
DM
DM
: adami dok.
DM
: jadi apa tujuanta kita gores-gores tangan ta sama badan ta waktu itu?
4|Laporan Kasus
DM
DM
: oh iya. Maaf sebelumnya. Boleh saya Tanya pertanyaan yang agak pribadi?
: iya dok.
DM
DM
DM
: ada merokok?
DM
DM
: tidak ji dok.
DM
DM
: agak terganggu kadang-kadang. Biasa kepikiran terus sampai malam soal kerjaanku?
DM
: bisa ki berhitung?
: iya.
DM
: 100-7 berapa?
: 93
DM
: 86.
DM
:79
DM
: 2,7,6,9,3
DM
: Loys, dok.
DM
5|Laporan Kasus
III.
wajah sesuai umur, rambut pendek, lurus, hitam, memakai kemeja biru dan
celana panjangg hitam, berpenambilan rapi
2. Kesadaran
: Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
: cukup tenang namun kadang terlihat
B.
C.
D.
E.
cemas
4. Pembicaraan
: spontan, intonasi sedang, jelas
5. Sikap terhadap pemeriksa
: kooperatif
Keadaan Afektif
1. Mood
: cemas
2. Afek
: cemas, kadang depresi
3. Empati
: dapat dirabarasakan
Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan
: sesuai dengan tingkat pandidikan pasien
2. Daya konsentrasi
: cukup
3. Orientasi
a. Waktu
: baik
b. Tempat
: baik
c. Orang
: baik
4. Daya ingat
a. Jangka panjang
: Baik
b. Jangka pendek
: Baik
c. Jangka segera
: Baik
5. Pikiran abstrak
: cukup
6. Bakat kreatif
: Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktifitas
: Cukup
b. Kontinuitas
: Relevan, Koheren
c. Hendaya berbahasa: Tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi
: Pasien selalu memikirkan istrinya yang tidak mau
memeluk agama yang dipeluknya.
b. Gangguan isi pikir : tidak ada.
6|Laporan Kasus
F. Pengendalian Impuls
G. Daya Nilai
1. Norma sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realitas
H. Tilikan
: baik
: baik
: baik
: baik
: Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan butuh
pengobatan)
I. : Derajat Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV.
V.
VI.
disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa. Pada pasien ini terdapat hendaya berat
dalam menilai realita berupa gangguan persepsi berupa halusinasi panca indera
(auditorik dan visual) sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik. Pemeriksaan
fisis internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan organobiologik sehingga
digolongkan non organik. Halusinasi auditorik yang mendiskusikan tentang diri
pasien diantara mereka sendiri selama lebih dari sbeulan sehingga memenuhi kriteria
umum skizofrenia (f.20) . Tidak adanya gejala khas sehingga didiagnosis skizofrenia
ytt (f20.9).
Aksis II
Tidak ada ditemukan ciri kepribadian yang khas.
Aksis III
Tidak ditemukan ciri kepribadian yang khas.
Aksis IV
Faktor stressor tidak jelas
Aksis V
GAF scale 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilita sringan dalam
fungsi, secara umm massih baik.
VII.
DAFTAR MASALAH
1.
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik.
2.
Psikologik
: ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, maka
pasien memerlukan psikoterapi.
3.
Sosiologik
: ditemukan hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang, sehingga pasien memerlukan sosioterapi.
PROGNOSIS
Prognosis pasien ini dubia et bonam
Faktor penghambat: stressor psikososial yang kurang jelas, onset umur muda, belum
menikah, premorbid pasien yang mudah kecewa, faktor pendukung keluarga yang
kurang baik, ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya, dan tidak beroba teratur.
Faktro pendukung: ada keinginan dari dalam dirinya untuk sembuh, pasien sadar dan
VIII.
menyesal akan perbuatannya, tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.
RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
- Haloperidol 5 mg 3 x
B. Psikoterapi
Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan
dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.
8|Laporan Kasus
IX.
X.
9|Laporan Kasus
10 | L a p o r a n K a s u s