Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. G
Umur
: 40 tahun
Suku/bangsa
: Bugis/Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: D3
Pekerjaan
: wiraswasta
Alamat
: Perumahan Griya Blok H3 no.2
Tanggal MRS
: 14 Juni 2010
RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari autoamnesis:
A. Keluhan Utama
Sulit Tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan gejala
Dialami sejak kira-kira 7 bulan yang lalu, 3 bulan terakhir pasien mulai
berobat ke psikiater namun keluhan masih tetap dirasakan jika pasien tidak
minum obat. Menurut pasien, pasien sulit tidur karena serin terfikirkan tentang
konflik RT dan keadaan ekonomi keluarga. Pasien susah memejamkan mata
karena memikirkan hal tersebut. Jika pasien tertidur, pasien biasa juga
terbangun tengah malam dan tidak bisa tidur lagi sampai pagi. Pasien juga
merasa kurang konsentrasi bekerja, mudah lelah, kurang bergairah dan
bersemangat. Konflik RT terjadi karena pasien menginginkan istrinya untuk
memeluk agama yang dipeluknya. Tiap kali konflik, pasien tidak bisa
mengendalikan emosi, jantung berdebar-debar, keringat dingin, gemetaran,
dan kadang sampai berteriak untuk meluapkan emosi. Pasien juga sering
berkeringat dan berdebar-debar jika terpikir masalah keluarganya.
2. Hendaya / Disfungsi
Hendaya dalam bidang sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
3. Faktor stressor psikososial
Pasien memikirkan istrinya yang belum mau memeluk agamanya, dan juga
masalah ekonomi keluarganya.
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
Tidak ada
1|Laporan Kasus

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


Riwayat penyakit terdahulu
Trauma (-)
Kejang (-)
Infeksi (-)
NAPZA (-)
Merokok dan alcohol (-)
Pernah berobat di bagian interna dengan keluhan nyeri ulu hati kirakira 1 tahun yang lalu mendapatkan obat ranitidine.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal : Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh
dokter
Riwayat masa kanak-kanak : Pertumbuhan dan perkembangan baik
Riwayat masa kanak-kanak dan remaja: Pertumbuhan dan perkembangan baik
Riwayat masa dewasa
: Pendidikan terakhir D3 Akuntansi
Pergaulan sosial pasien baik
Pasien bekerja sebagai wiraswasta
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Anak ke-5 dari 9 bersaudara (,,,,(),,,,)
Pasien menikah pada tahun 2005, awalnya harmonis. Namun karena istrinya
tidak kunjung memeluk agama yang dipeluk suaminya, mulai terjadi konflik

dalam keluarga. Konflik terjadi kira-kira sejak 1 tahun yang lalu.


Mempunyai seorang anak berumur 3 tahun.
Hubungan dengan anggota keluarga baik, hubungan dengan istri kurang baik.
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-)
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.

F. Situasi hidup sekarang


Pasien tinggal bersama istri dan anaknya di rumah sendiri.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit dan perlu pengobatan.

AUTOANAMNESIS (1 JUNI 2010)


Diperoleh dari: Ardiansyah
DM

: selamat siang!

: siang dok.

DM

: perkenalkan saya Loys. Dokter muda di sini. Boleh tahu siapa namanya ?

: Ardiansyah dok.

DM

: kenapa ki dibawa kesini?


2|Laporan Kasus

: hmmsaya minum Baygon dok.

DM

: kapan dan dimana kita lakukan itu?

: 1 minggu yang lalu di jembatan yang saya ingat waktu itu dok.

DM

: bisaki ceritakan bagaimana kejadiannya waktu itu?

:waktu itu baruka pulang dari tempat kerja, melayang-layang pikiranku. Saya pulang
ambil semua obat-obat di rumah. Adami CTM, kuingat bungkusnya waktu itu. Ada
juga parasetamol sama obat-obat yang lain.

DM

:kenapa bisa ada obat-obat di rumah?

: Hmmitu dok, obatnya adikku dulu waktu sakit.

DM

: habis itu apa kita bikin?

: saya pergi naik motor ke warung beli baygon terus saya minum di jembatan.

DM

: bagaimana perasaanta waktu itu? Apa tidak ada keraguan?

: ada iya dok. Tapi mau diapami. Sudah terlanjurmi jadi saya minum langsung.

DM

: berapa banyak kita minum?

: 1 bungkus kemasan isi ulang

DM

: kenapa kita lakukan begitu? Apa ada masalahta?

: kayak campur aduk kurasa dok. Masalah keluargaku. Saya mau bantu adik-adikku

DM

:apa ada kejadian yang serius waktu itu?

: tidak ada ji kejadian yang serius dok. Cuma waktu itu saya pikir tentang keluragaku

DM

: tapi kenapa kita lakukan seperti itu? Sudah lama kita pikir ini masalah keluarga?

: iya dok., karena saya rasa saya sudah lakukan ini itu tapi tidak berhasil.

DM

: apa pekerjaanta selama ini?

:tukang mebel dok.

DM

:menurut ta kerja disana baik ji? Soal gaji cukupji?

: iya, cukup ji untuk saya. Tapi saya sering pikir untuk keluargaku. Kayak
keponakannku, biasa kubelikan popoknya.

DM

: keponakan ini anaknya kakak atau adik?

: adikku dok.

DM

: adik ta ada kerjanya?

: ada. Sama-sama ji ka kerja di meubel. Cuma dia di bagian dico, saya di bagian
furnish.

DM

: kenapa ki terlalu memikirkan keluarga sampai begitu? Apa ada yang suruh ki untuk
bertanggung jawab atas keluraga ta?

:tidak ji dok.
3|Laporan Kasus

DM

:bapak masih ada?

:sudah lama meninggal

DM

:waktu umur berapa bapak meninggal?

: SMP kelas 1

DM

: meninggal karena apa?

: sakit asam urat dok.

DM

: bagaimana hubungan ta dengan bapak?

: dekat sekali

DM

: bagaimana menurut ta dengan bapak?

: perfect dok.

DM

: perfect seperti apa maksudnya?

: tidak ada kejelekannya. Kita anak-anak di sayang semua, tidak pernah dimarahi.

DM

: apa pekerjaannya dulu bapak?

: wiraswasta

DM

: menurut ta bapak orang yang bertanggung jawab?

: iya paling bertanggung jawab

DM

: setelah kejadian ini apa yang kita rasa?

: menyesal ka dok.

DM

: masih mau tetap kembali bekerja?

: sejujurnya capek ka dok, karena selama ini saya rasa kayak selalu ka gagal. Kayak

kecewa ka dok.
DM

: saya mengerti perasaan ta'. Tapi janganki sampai mo bunuh diri.


(sambil menunjuk ke arah tubuh pasien) oh ya boleh saya rahu kenapa ini banyak
goresan-goresan ditangan ta?

: Hmmini dok. Waktu diputuskan ka sama pacarku.

DM

: terus kenapa sampai begini?

: waktu itu pacarku mau minta buru-buru kawin tapi belum kerjaka waaktu itu jadi
belum di kasi izin sama ibu. Terus tidak lama setelah itu saya dengar dia sudah mau
kawin dengan orang lain, jadi kecewa ka dok.

DM

: kapan kejadiannya itu?

: lamami dok. Adami 1 tahun yang lalu.

DM

: jaidi adami lagi pacar ta sekarang.

: adami dok.

DM

: jadi apa tujuanta kita gores-gores tangan ta sama badan ta waktu itu?
4|Laporan Kasus

: supaya dia lihat, supaya berubah pikiran.

DM

: bagaimana responya waktu dia liat kita begini?

: sempatji menangis tapi besoknya berubah kembali dok.

DM

: oh iya. Maaf sebelumnya. Boleh saya Tanya pertanyaan yang agak pribadi?

: iya dok.

DM

: pernah ki pake obat-obatan sejenis narkoba?

: tidak pernah ji dok. Cuma minum waktu SMA.

DM

: nda kecanduan ji sampe sekarang?

: tidak ji dok. Sebentar ji waktu itu.

DM

: ada merokok?

: sedkit ji dok. Ta 5 batang ji 1 hari. Rokoknya ji adikku biasa kuambil.

DM

:pernah sakit kuning sebelumnya?

:tidak pernah dok.

DM

: tidak biasa ki rasa kembung atau nyeri ulu hati ?

: tidak ji dok.

DM

: bagaimana makan ta?

: kuat ji dok. Banyak makanku waktu di rumah sakit.

DM

: bagaimana tidur ta sebelumnya? Nyenyakji?

: agak terganggu kadang-kadang. Biasa kepikiran terus sampai malam soal kerjaanku?

DM

: bisa ki berhitung?

: iya.

DM

: 100-7 berapa?

: 93

DM

: dikurang 7 lagi berapa?

: 86.

DM

: dikurang 7 lagi berapa?

:79

DM

: bisa ki sebut angka ini: 2,7,6,9,3

: 2,7,6,9,3

DM

: masih ingat ki namaku?

: Loys, dok.

DM

: Ok. Ardi, makasih waktunya, istrahat mi ki. Semoga cepat ki sembuh

: iya. Makasih dok.

5|Laporan Kasus

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Seorang laki-laki, 40 tahun, kulit hitam,

wajah sesuai umur, rambut pendek, lurus, hitam, memakai kemeja biru dan
celana panjangg hitam, berpenambilan rapi
2. Kesadaran
: Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
: cukup tenang namun kadang terlihat

B.

C.

D.

E.

cemas
4. Pembicaraan
: spontan, intonasi sedang, jelas
5. Sikap terhadap pemeriksa
: kooperatif
Keadaan Afektif
1. Mood
: cemas
2. Afek
: cemas, kadang depresi
3. Empati
: dapat dirabarasakan
Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan
: sesuai dengan tingkat pandidikan pasien
2. Daya konsentrasi
: cukup
3. Orientasi
a. Waktu
: baik
b. Tempat
: baik
c. Orang
: baik
4. Daya ingat
a. Jangka panjang
: Baik
b. Jangka pendek
: Baik
c. Jangka segera
: Baik
5. Pikiran abstrak
: cukup
6. Bakat kreatif
: Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktifitas
: Cukup
b. Kontinuitas
: Relevan, Koheren
c. Hendaya berbahasa: Tidak ada
2. Isi pikiran
a. Preokupasi
: Pasien selalu memikirkan istrinya yang tidak mau
memeluk agama yang dipeluknya.
b. Gangguan isi pikir : tidak ada.
6|Laporan Kasus

F. Pengendalian Impuls
G. Daya Nilai
1. Norma sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realitas
H. Tilikan

: baik
: baik
: baik
: baik
: Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan butuh

pengobatan)
I. : Derajat Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV.

V.

VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A. Status Internus
Kesadaran komposmentis ( 2010)
TD: 120/80 mmHg, nadi: 88x/menit, pernapasan: 20x/menit, suhu: 36,8oC
Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal,
gastrointestinal tidak ada kelainan.
B. Status Neurologis
Kesadaran GCS 15 (E4M6V5)
Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig sign (-)/(-)
Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm
Refleks cahaya langsung dan tidak langsung ( +)/(+)
Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal
Tidak ditemukan refleks patologis
Sistem saraf otonom dalam batas normal
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki umur 30 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama
membenturkan kepalanya ke dinding. Dialami + 10 tahun yang lalu, memberat
sebulan terakhir karena pasien tidak teratur minum obat. Pasien pernah dirawat di RS
Dadi sebanyak tujuh kali, tahun 2000 dan terakhi pada tahun 2008. Pasien mendengar
suara-suara yang mendiskusikan tentang dirinya dan menyuruhnya sehingga pasien
membenturkan kepalanya ke dinding. Pasien juga melihat bayangan dan sjeka saat itu
berhenti kuliah. Dari status mental, didapatkan deskripsi umum, laki-laki umur 30
tahun, wajah sesuai umur, rambut gondrong, perawatan diri kurang, tinggi sedang,
postur tubuh kurus, cara berjalan biasa, memakai kaos hijau dan celana pendek.
Kesadaran berubah, mood sulit diniliai, afek datar, empati tidak dapat dirabarasakan.
Daya konsentrasi cukup, kemampuan menolong dirinya kurang. Halusinasi auditorik,
mendengar suara laki-laki dan wanita yang membicarakan dirinya, kadang
menyuruhnya, Halusinasi visual, melihat bayangan. Pasien merasa terganggu dengar
suara yang ia dengar, sehingga ia membenturkan kepalanya ke dinding.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis 1
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna dimana pasien datang dengan keluhan membenturkan kepalanya ke dinding
dan sulit tidur. Gejala ini menimbulkan distress maupun hendaya (disability). Pada
fungsi psikososial, perawatan diri dan pekerjaan terganggu, sehingga dapa
7|Laporan Kasus

disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa. Pada pasien ini terdapat hendaya berat
dalam menilai realita berupa gangguan persepsi berupa halusinasi panca indera
(auditorik dan visual) sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik. Pemeriksaan
fisis internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan organobiologik sehingga
digolongkan non organik. Halusinasi auditorik yang mendiskusikan tentang diri
pasien diantara mereka sendiri selama lebih dari sbeulan sehingga memenuhi kriteria
umum skizofrenia (f.20) . Tidak adanya gejala khas sehingga didiagnosis skizofrenia
ytt (f20.9).
Aksis II
Tidak ada ditemukan ciri kepribadian yang khas.
Aksis III
Tidak ditemukan ciri kepribadian yang khas.
Aksis IV
Faktor stressor tidak jelas
Aksis V
GAF scale 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilita sringan dalam
fungsi, secara umm massih baik.
VII.

DAFTAR MASALAH
1.
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik.
2.
Psikologik
: ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, maka
pasien memerlukan psikoterapi.
3.
Sosiologik
: ditemukan hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang, sehingga pasien memerlukan sosioterapi.
PROGNOSIS
Prognosis pasien ini dubia et bonam
Faktor penghambat: stressor psikososial yang kurang jelas, onset umur muda, belum
menikah, premorbid pasien yang mudah kecewa, faktor pendukung keluarga yang
kurang baik, ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya, dan tidak beroba teratur.
Faktro pendukung: ada keinginan dari dalam dirinya untuk sembuh, pasien sadar dan

VIII.

menyesal akan perbuatannya, tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.
RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
- Haloperidol 5 mg 3 x
B. Psikoterapi
Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan
dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.
8|Laporan Kasus

Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat


membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan cara menghadapinya.
C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga (khususnya ibu) dan orang-orang
sekitarnya sehingga dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang baik
untuk membantu proses penyembuhan pasien.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan penyakitnya serta efektivitas obat dan

IX.

X.

kemungkinan timbulnya efek samping dari obat yang diberikan.


PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan PPDGJ-III, Skizofrenia didefinisikan sebagai suatu sindrom dengan
varaisi penyebab perjalanan penyakit, serta sejumlah akibat tergantung pada
pertibangan pengaruh genetic, fisik, sosial dan budaya.
Skizofrenia pada umumnya ditandai dengan adanya (penyimpangan fundamental )
dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidka wajar atau tumpul. Biasanya
kesadaran tetap terpelihara dan kemampuan intelektual juag terpelihara walaupun
kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian. Dalam diagnosis
skizofrenia haris ditemukan minimal 1 dari criteria berikut :

1) Thought of echo, thought of insertion atau thought withdrawal atau thought


broadcastis.
2) Delusion control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion perception.
3) Halusinasi auditorik
4) Waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidka wajar dan
sesuatu yang mustahil.
Ada minimal 2 dari criteria tersebut di bawah ini :
1) Halusinasi menetap dari panca indera apa saja.
2) Arus pikiran terputus, mengalami sisipan yang berakibat irrelevant atau inkoheren
atau neologisme.
3) Perilaku katatorik
4) Gejala negative (seperti apatis, bicara sangat jarang, respon emosional yang tumpul
dan tidak wajar).
Gejala khas harus berlangsung minimal 1 bulan dan harus ada perubahan konsisten
dan bermakna dari mutu keseluruhan aspek perilaku pribadi dengan manifestasi
hilangnya minat, hiduk tidak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, self absorbed,
penarikan diri dari sosial. Bila gejala yang ditunjukkan, memenuhi diagnosis
skizofrenia, tetapi tidka jelas ke salah satu diagnosis skizofrenai paranoid,hebefrenik,
katatonik, residual atau depresi pasca skizofrenia sehingga ditegakkan skizofrenia ytt
(f20.9).

9|Laporan Kasus

10 | L a p o r a n K a s u s