BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RIWAYAT PENYAKIT :
Nama
Kelamin
RM
Alamat
Telp
Dikirim
Ruang perawatan
Diagnosa
Lahir tanggal
Umur
Bangsa/suku
BBL
Riwayat kelahiran
Tempat Lahir
Lahir dengan
Ditolong oleh
Agama

: Adam Syafiq Harwin

: Laki-Laki
: 748954
: JL. Adipura 1 Lr. 3C no. 12
Makassar
:085311330016
: IRD RSWS
: PICU
: Community Acquired Pneumonia
:25-08-2015
: 0 tahun, 6 bulan, 17 hari
: Bugis
: 3200 gram
: Cukup Bulan
: Di Rumah Sakit
: Susah
: Dokter
: Islam

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita

Lamanya Penyakit : 1 minggu
KU: Sesak
AT: Sesak dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Ada batuk dialami sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, ada lendir, ada demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak
kejang, tidak muntah. Anak minum dan makan .Buang air besar biasa kuning. Buang air kecil
kesan lancar, riwayat sakit asma disangkal. Riwayat asma dalam keluarga disangkal. Riwayat
kontak dengan penderita tuberculosis disangkal.
Riwayat Alergi : Tidak ada
Mengamati tangan :belum bisa
Meraihbenda

: belum bisa

Tengkurap sendiri: belum bisa

Satu suku kata

: belum bisa

Menunjuk satu gambar: belum bisa

Gigi pertama :
Riwayat kehamilan
Ibu rutin kontrol di puskesmas frekuensi 2 kali setiap bulan Dan mendapat vitamin dan penambah
darah Ibu pernah di USG 2 kali pada usia kehamilan 7 bulan dan 9 bulan di dokter spesialis
kandungan dan dikatakan sehat. Ibu tidak pernah konsumsi obat obatan selain yang diberikan
dokter. (Obat alergi : Loratadin + Dexametason ) Ibu tidak pernah konsumsi jamu jamuan.
Riwayat kelahiran
Lahir secara sectio caesaria atas indikasi air ketuban sedikit. Segera menangis, APGAR score tidak
diketahui. Berat lahir : 3200 gram, panjang lahir : 49 cm
Riwayat menyusui
Bayi mendapat susu formula sejak lahir
Riwayat pernah di rawat di bedah plastik dan dilakukan ct- scan dengan hasil defek os frontalis
diserta meningoencephalocele, agenesis corpus callosum, focal hypoplasia, regio frontoparietalis
bilateral, megacisterna magna.
MAKANAN :
ASI : Tidak pernah,tidak eksklusif
STATUS
IMUNISASI
BCG
Hep B
Polio
DPT

BELUM

PERNAH

TIDAK TAHU

Subjektif :

4- Ada sesak,

Awasi
tanda

0 tidak batuk,
neurolo
Pemeriksaan
Fisis
:
3- ada demam,
gi
Oksige/ gizi baik/ sadar GCS 15 E4M6V5
Keadaan
umum
: sakit sedang
2 tidak
kejang
n
Nadi
0 : 120 kali/ menit
Napas
: 46 kali /: menit sungku
1 Objektif
Suhu
38,5oC
6 :Keadaan
SpO2 : umum:
95%

p5
liter/m

enit dan gnatio

Ada celah
pada bibir, palatum
lemah
Ceftazi
Ada retraksi
Status subcostal
dine
Paru : Neurologis
Bunyi napas bronkovesikuler
270
Bunyi
tambahan
: Ronchi ada pada kedua lapang paru, wheezing tidak ada
GCS 15
mg/12
Jantung
jantung I/II murni reguler
E4:MBunyi
6V5
jam/ iv
Bising jantung tidak
Gentaada
Abdomen
, kesan normal
Nn. : Peristaltik ada
micin
Hepar dan lien tidak
Cranialis
13 teraba
Alat kelamin
ukuran 1,3 cm
N I : : mikropenis
mg/8
Lain Penciuman
lain : ada spina bifida,
jam/ivada wasting
sulit dinilai
FOLLOW
N II UP
: Pupil

Paracet
amol
60 mg/

Subjektif :

8 jam/

Demam tidak ada, kejang tidak

2,5 mm /

iv
Pirocet

ada

2,5 mm,

am 270

reflex

mg/ 12

cahaya ada

jam/iv

Bulat,
Isokor,

kesan
normal.
N III, IV, VI
:
Pergerakan
bola mata
kesegala
arah
N VII :
Parese
fasialis

Objektif :
Keadaan umum: lemah
Status Neurologis
GCS 15 E4M6V5
Nn. Cranialis
N I : Penciuman sulit dinilai
N II : Pupil Bulat, Isokor, 2,5
mm / 2,5 mm, reflex cahaya ada
kesan normal.
N III, IV, VI : Pergerakan bola

Awasi tanda neurologi

Oksigen sungkup 5
liter/menit
Pirocetam 270 mg/ 12 jam/iv

16-03-2016

mata kesegala arah

06.00

N VII : Parese fasialis tidak ada

N VIII : Perdengaran dan
keseimbangan kesan normal
N IX, X : Refleks menelan ada
N XII : Deviasi lidah tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk, kernig sign,
laseque, Brudzinsky I II Tidak
ada
Sistem Saraf Motorik
Kekuatan : 5

5 Tonus : N

N
5

N
Refleks Fisiologis :
KPR +/+

BPR +/+

APR +/+

TPR +/+

Refleks Patologis : Babbinsky,

Chaddock, Gordon, Oppenheim
(-)
Sistem Saraf Otonom : Normal
Sensibilitas : normal

Assesment:
Meningoencephalocele
Mikrosefal
Spina Bifida
Planning:
Tata laksana

Menigoencephalocele
17-03-2016

Subjektif :

06.00

Demam tidak ada, kejang tidak ada

Objektif :
Keadaan umum: lemah
Status Neurologis
GCS 15 E4M6V5
Nn. Cranialis
N I : Penciuman sulit dinilai
N II : Pupil Bulat, Isokor, 2,5 mm / 2,5
mm, reflex cahaya ada kesan normal.
N III, IV, VI : Pergerakan bola mata kesegala
arah
N VII : Parese fasialis tidak ada
N VIII : Perdengaran dan keseimbangan
kesan normal
N IX, X : Refleks menelan ada
N XII : Deviasi lidah tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk, kernig sign, laseque, Brudzinsky
I II Tidak ada
Sistem Saraf Motorik
Kekuatan : 5
5

5 Tonus : N

Refleks Fisiologis :
KPR +/+

BPR +/+

APR +/+

TPR +/+

Refleks Patologis : Babbinsky, Chaddock,

Gordon, Oppenheim (-)
Sistem Saraf Otonom : Normal

Awasi tanda neurologi

Oksigen sungkup 5 liter/menit
Pirocetam 270 mg/ 12 jam/iv

Sensibilitas : normal

Assesment:
Meningoencephalocele
Mikrocephal
Spina Bifida
Planning:
Tata laksana Menigoencephalocele
18-03-2016

Subjektif :

06.00

Demam tidak ada, kejang tidak ada

Objektif :
Keadaan umum: lemah
Status Neurologis
GCS 15 E4M6V5
Nn. Cranialis
N I : Penciuman sulit dinilai
N II : Pupil Bulat, Isokor, 2,5 mm / 2,5
mm, reflex cahaya ada kesan normal.
N III, IV, VI : Pergerakan bola mata kesegala
arah
N VII : Parese fasialis tidak ada
N VIII : Perdengaran dan keseimbangan
kesan normal
N IX, X : Refleks menelan ada
N XII : Deviasi lidah tidak ada
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk, kernig sign, laseque, Brudzinsky
I II Tidak ada

Awasi tanda neurologi

Oksigen sungkup 5 liter/menit
Pirocetam 270 mg/ 12 jam/iv

Sistem Saraf Motorik

Kekuatan : 5
5

5 Tonus : N

Refleks Fisiologis :
KPR +/+

BPR +/+

APR +/+

TPR +/+

Refleks Patologis : Babbinsky, Chaddock,

Gordon, Oppenheim (-)
Sistem Saraf Otonom : Normal
Sensibilitas : normal

Assesment:
Meningoencephalocele
Mikrosefal
Spina Bifida
Planning:
Tata laksana Menigoencephalocele

Foto CT-Scan