Problem Oriented Medical Record (POMR)

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Ny. Tutik
: 43 tahun
: Perempuan
: IRT
: SMA
: Banaran, kediri

Summary of database
, 43 tahun
Anamnesa:
KU: Kejang kejang
RPS:
Pasien datang dengan membawa
pengantar dari dokter SPOG dengan
GIII P2002 A000 UK 30-32 minggu
T/H, pasien datang ke IGD dengan
keluhan kejang-kejang diperjalan
menuju RS. Merasa dibagian
tengkuk sejak 2 hari yang lalu,nyeri
hilang timbul. Tidak bisa tidur 2 hari
ini, disertai dengan bengkak di kedua
kaki sejak hamil 7 bulan. Tidak
merasa pandangan kabur, tidak ada
nyeri ulu hati, tidak keluar cairan
pada kemaluan, tidak kenceng
kenceng, tidak keluar lendir dan
darah
dari
kemaluan.
Tidak
mengeluh gangguan BAK dan BAB.
HPHT : 21 Juli 2015
TP : 28 April 2016
UK : 30 31 minggu
RPD: DM (-) HT (-), Jantung
(Belum pernah periksa)
RPK: tidak ada yang sakit seperti ini
di keluarga, DM (-), HT (-)
Riwayat Haid :
Menarche : 13 tahun
Siklus :teratur

Nama suami
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Lama menikah
Clue and cue

: Tn. Wicaksono
: 45 tahun
: laki laki
: Wiraswasta
: SMA
: 20 tahun
Problem list

Initial diagnosis

Diagnosis

Terapi

Planning
Monitoring

Edukasi

Lama :7 hari
Disminore : (+)
Fluor Albus : (-)
Riwayat Pernikahan :
1x, 20 tahun
Riwayat Persalinan :
I.
Aterm/PV/3300/19
thn/Bidan
II.
Aterm/PV/3100/12
thn/Bidan
III.
Hamil ini
Riwayat ANC :
1 bulan sekali ke puskesmas, terakhir
ke dokter SPOG dan ternyata tensi
tinggi.
RiwayatKB
:
KB suntik 3 bulan setelah anak
pertama sampai hamil anak ke 2.
Pemeriksaan fisik:
- KU: Composmentis
- GCS: 456
- TD: 160/100 mmHg
- N: 84 x/mnt
- t: 36,5 C
- RR: 22 x/mnt
- TB : 154 cm
- BB : 65 kg
Kepala leher:
AICD: -/-/-/ Thorax :
simetris
Pal: fremitus dbn
Per: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
Rh - - Wh - - - - - Cor : S1 S2 tunggal
Abdomen : soefl, BU (+) N,

meteorismus (-), nyeri tekan

Ekstremitas:
akral hangat + +
+ +
Oedem
- + +
CRT < 2 s
Status Obstetri :
- Leopold I : teraba tidak
melenting, kesan bokong di
fundus uteri, TFU : 29 cm
- Leopold II : punggung kiri
bagian kecil kecil kanan
DJJ : 142
- Leopold III : teraba bulat,
keras melenting bagian
bawah belum masuk ke
dalam PAP
- Leopold IV : kepala belum
masuk PAP.
- His : (-)
- VT obs tidak dilakukan.
Pemeriksaan laboratorium :
GDA : 120
Lab DL:
Hb:14 g/dL
Hct: 46,1 %
Wbc: 9.00 (103/uL)
Plt: 250
HbsAg : (-)
SGOT: 21
SGPT: 16
Urin lengkap :
Protein : (++++)
Glukosa : normal
Keton : (-)
Bilirubin : (-)
Leko : 10-12

Problem Oriented Medical Record

Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Nama Suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

: Ny I
: 35 tahun
: Ibu rumah tangga
: SD
: Tn N
: 39 tahun
: swasta
: SMP

Summary of database
Keluhan utama:
Datang kiriman bidan dengan
perdarahan pasca salin.
, 35 tahun
KU: perdarahan setelah melahirkan
RPS: Pasien datang ke IGD rujukan
dari bidan pada hari sabtu, 2 Maret
2016 pukul 07.00 WIB dengan
kesadaran menurun. Kesadaran
menurun terjadi sesaat setelah
melahirkan tali pusat. Sebelum
kesadaran menurun, menurut
penuturan bidan setelah tali pusat
keluar, pasien mengeluarkan banyak
darah sekita botol air mineral 1,5
L atau 1000 cc dan diikuti dengan
keluarnya setosel sekitar gelas air
mineral. Sebelum kesadaran
menurun, pasien merasakan
pandangan menjadi gelap, badan
lemas, dan sesak. Karena kondisi
tersebut, pasien dirujuk ke RSUD
GAMBIRAN. Pasien sempat muntah
2x saat di perjalanan. Muntah
berupa makanan dan air.
RPD: Riwayat DM, HT -. Riwayat
alergi -.Aborsi -. Mempunyai

Status
Alamat
Agama
Tanggal MRS

Clue and cue

Problem list

Initial diagnosis

Diagnosis

: menikah
: Balowertti Gg 2 Kota Kediri
: Islam
: Rabu, 2-03-2016

Terapi

Planning
Monitoring

Edukasi

kelainan darah tidak diketahui.

RPK: Tidak ada yang menderita HT,
DM dan sakit jantung dalam
keluarga.
Riwayat
mempunyai
kelainan darah tidak diketahui.
Rsos:
Pasien
menikah
2x.
Pernikahan pertama tidak diketahui
berapa lama. Pernikahan kedua
sudah 1,5 tahun.
Riwayat Obstetri:
Anak pertama lahir spontan di
bidan, hidup, usia 18 tahun
Anak kedua lahir spontan di bidan,
hidup, usia 0 hari, BBL 3000 gram
Tidak pernah mengalami abortus.
Riwayat ginekologi:
Keputihan setiap selesai haid, tidak
banyak, tidak berbau, berwarna
jernih, tidak gatal. Belum pernah
operasi kandungan sebelumnya
Riwayat Menstruasi:
Siklus haid 21 hari, lama 6 hari, awal
haid per hari ganti 3-4 pembalut,
teratur, nyeri saat awal haid kadangkadang
Riwayat KB:
Memakai KB suntik 3 bulan setelah
melahirkan anak pertama, lama
memakai tidak diketahui. Saat
pernikahan kedua, pasien tidak
memakai alat kontrasepsi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : gelisah
Kesadaran
: somnolen
Gizi
: Cukup
Kuantitatif
: GCS : E3V4M5
Tekanan darah : 60 mmHg
palpasi
Nadi
: 124 x/mnt
Respirasi
: 30 x/mnt
Suhu
: 35,5 C (aksila)
Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk normal, tidak
ada tanda trauma

Mata
: Konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/
+, pupil isokor diameter 3 mm / 3
mm
Hidung : Fungsi hidung baik, tidak
ada discharge, napas cuping hidung
+
Telinga : Tidak ada gangguan
pendengaran, tidak ada discharge
Leher : Tidak ada deviasi trakea,
tidak terdapat benjolan di kanan kiri
leher dan tidak ada peningkatan JVP
Paru
Inspeksi : Pergerakan nafas dan
dinding dada simetris, tidak ada
pergerakan nafas yang tertinggal,
dyspneu tidak ada.
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan
kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: S1- S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi
: Bising Usus (+)
normal
Palpasi : Supel, fundus uteri teraba
2jari di atas pusat, hepar, lien dan
ginjal tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang
abdomen
Extremitas
Tidak ada deformitas, tidak ada
edema pada ekstremitas, tidak ada
sianosis, akral dingin pucat
berkeringat.
Pemeriksaan Obstetri
Palpasi uterus: fundus uteri teraba

2 jari diatas pusat, kontraksi uterus

menurun, uterus teraba lembek
Pemeriksaan plasenta: tidak
dilakukan karena plasenta masih di
rumah bidan, menurut penuturan
bidan plasenta lahir lengkap
Ekplorasi kavum uteri: tidak
terdapat sisa plasenta yang
tertinggal
Memeriksa laserasi pada jalan
lahir: tidak didapatkan laserasi
pada jalan lahir
Pemeriksaan laboratorium
Hb 8,1 g/dl
Hct 25
Leukosit 17700