Hal

: Permohonan mengikuti PPDS

Kepada Yth
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Medan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

: dr. Ikhsan

Tempat / Tanggal Lahir

: Lhokseumawe / 2 Mei 1985

Asal FK / Tahun Lulus

2011

: Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala /

Alamat Sekarang
Lhokseumawe
No. Hp

: Jl. Petua Rumoh Rayeuk No. 1 Tempok Teungoh

: 08126940948

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis
Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran
Universitas
Sumatera Utara untuk periode pendidikan Juli 2016.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan/lampirkan persyaratan
yang dibutuhkan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan
terima kasih.
Lhokseumawe, 13 Maret
2016
Hormat saya,

dr. Ikhsan