KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

Kampus Bumi Tadulako Tondo

JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 422355 Fax: (0451) 422844
email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

UNTAD

CEKLIS
PEDIATRIC EXAMINATION (HETEROANAMNESIS)
Nama mahasiswa

NIM

:
ASPEK YANG DINILAI

No
1
2

0
Mengucapkan salam, memperkenalkan diri
Menyambut pasien dengan senyuman dan menggunakan bahasa yang sopan dan

3
4
5
6

mudah dimengerti
Menunjukkan empati,
Menanyakan identitas pasien
Menanyakan identitas dari pengantar/keluarga pasien
Menanyakan keluhan utama
Menanyakan riwayat penyakit sekarang

8
9
10
11
12
13
14
15
16

nilai
1
2

Waktu dan perlangsungannya,

Lokasi anatomis dan penyebarannya.
Kualitas dan kuantitas keluhan,
Faktor yang memperberat atau mengurangi keluhan,
Riwayat pengobatan dan respon terhadap pengobatan
Hubungan dengan aktivitas sehari-hari
Keluhan lain yang berhubungan

Menanyakan riwayat penyakit sebelumnya (termasuk riwayat alergi)

Menanyakan Riwayat penyakit dalam keluarga dan dapat membuat pedigree
untuk penyakit bawaan/genetika
Menanyakan riwayat antenatal care
Menanyakan riwayat persalinan/natal care
Menanyakan riwayat post natal care
Menanyakan Pola makan
Menanyakan riwayat pertumbuhan dan perkembangan (bahasa, gerakan motorik
kasar-halus, perkembangan pribadi dan social)
Menanyakan riwayat imunisasi
Menggali keadaan sosial-ekonomi dan keadaan lingkungan sekitar

SKOR

SKOR

X2

X2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNTAD

17
18
19
20
21

Kampus Bumi Tadulako Tondo

JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 422355 Fax: (0451) 422844
email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

Melakukan review setiap system, terutama system yang berhubungan

Melakukan klarifikasi dan crosscheck atas informasi yang diperoleh kepada
pasien dan keluarga pasien
Menyampaikan kesimpulan sementara dan rencana pemeriksaan selanjutnya,
Bersikap profesional dan percaya diri
Menutup anamnesa dan mencatat hasil yang diperoleh
TOTAL

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/ tepat
2 = Dilakukan dengan benar
Mengetahui :
NILAI =------------/ 42 x 100 % =.%

Instruktur

......................................