Berita Acara Pemeriksaan Seminar PKL IKM FK

UWKS
Gel. RS : ........................... Tahun 2014
Nama Kelompok Puskesmas yang presentasi
Puskesmas ................................. *)

Nama Perwakilan Dinkes yang memberikan revisi

: ................................................................
........................................................
Bidang : ......................................................................................
Tanggal Seminar
:
..
Tempat Seminar
:
..
No
.

Uraian

Perbaikan yang diharapkan

Keteran
gan

Paraf

Nb. Kolom Paraf diisi oleh perwakilan Dinkes setelah perbaikan laporan
*) diisi nama kelompok puskesmas ybs

Sidoarjo,

Maret

2014
Mengetahui,
Perwakilan Dinkes
Puskesmas ............................*)

Kepala

()
(.)

Berita Acara Pemeriksaan Seminar PKL IKM FK

UWKS
Gelombang RS : ........................... Tahun 2014
Nama Kelompok Puskesmas yang presentasi
Puskesmas ........................................*)

Nama Perwakilan Puskesmas yang memberikan revisi

: ................................................................
........................................................
Puskesmas : ................................................................................
Tanggal Seminar
:
..
Tempat Seminar
:
..
No
.

Uraian

Perbaikan yang diharapkan

Keteran
gan

Nb. Kolom Paraf diisi oleh perwakilan Puskesmas setelah perbaikan laporan

Paraf

*) diisi nama kelompok puskesmas ybs

Sidoarjo,

Maret

2014
Mengetahui,
Perwakilan Puskesmas
Puskesmas ............................*)

()
(.)

Kepala