REKAM MEDIK & SISTEM

PELAPORAN RUMAH SAKIT

Asmaripa Ainy
FKM Unsri

APAKAH REKAM MEDIK?

CATATAN KONFIDENSIAL
DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT
PELAYANAN KESEHATAN LAIN (ISI MILIK
PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?)
MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN
PELAYANAN: DATA PASIEN, PEMERIKSAAN,
PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG
DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
BIASANYA DALAM BENTUK KARTU

SEJARAH
CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK
MEMUDAHKAN MENGINGAT
AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM
PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP
PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK
ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN
KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH
SAKIT)
STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI
MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969):
MENINGKATKAN PATIENT CARE
KOMPUTERISASI
WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)

MANFAAT REKAM MEDIK

KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG
DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN
PENYAKIT DI MASYARAKAT
PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN
PELAYANAN KESEHATAN
SEBAGAI DOKUMEN HUKUM
SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN
PENDIDIKAN

PENGISIAN REKAM MEDIK

DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND
CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM
PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN
SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK
DUPLIKASI
INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM
DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA
YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA,
DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN

KRITERIA REKAM MEDIK

DAPAT DIBACA DENGAN JELAS
STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM
MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG LAIN
ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT
VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN
YANG NON ESENSIAL
MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN

ELEMEN DATA REKAM MEDIK

INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis
kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat
INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau instalasi,
dokter yang memeriksa, asuransi, disposisi
(pulang, dirawat, dirujuk)
INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat sakit,
riwayat keluarga, kondisi sosial dan perilaku,
pemeriksaan fisik, lab, diagnosis, prosedur
pengobatan dan tindakan
MEMUAT DATA EPISODE KUNJUNGAN TETAPI
JUGA DATA LONGITUDINAL (LIFE-TIME)

DISTRIBUSI UMUR PASIEN DM RAWAT INAP DI

RS X, 1998 - 2000

PULANG SEMBUH
OUTCOME: S
400

500

400

300

300

200
200

100
100

Std. Dev = 11.58

Std. Dev = 11.95

Mean = 57.4

Mean = 57.8

N = 1509.00

N = 1941.00

0.0

10.0
5.0

AGE

20.0

15.0

30.0

25.0

40.0

35.0

50.0

45.0

60.0

55.0

70.0

65.0

80.0

75.0

90.0

85.0

95.0

AGE

PULANG PAKSA

PULANG MENINGGAL

OUTCOME: P

OUTCOME: M

30

60

50

20

40

30

10

20
Std. Dev = 13.35

Std. Dev = 12.79

10

Mean = 57.0
N = 155.00

0
25.0

35.0
30.0

AGE

45.0

40.0

50.0

55.0

65.0

60.0

70.0

75.0

85.0

80.0

95.0

90.0

100.0

Mean = 60.4
N = 273.00

0
5.0

15.0

10.0

AGE

25.0

20.0

35.0

30.0

45.0

40.0

55.0

50.0

65.0

60.0

75.0

70.0

85.0

80.0

95.0

90.0

JENIS STRUKTUR
REKAM MEDIK
REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU
(TIME ORIENTED MEDICAL RECORD)
REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER
(SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD)
REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

REKAM MEDIK
BERORIENTASI WAKTU
FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN
DICATAT DAN DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN
MENURUT TANGGAL DAN JAM
SEMUA DATA TERCAMPUR

REKAM MEDIK
BERORIENTASI SUMBER
HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH
DOKTER DITEMPAT TERTENTU
LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT
TERTENTU
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG JUGA
BERISI FILM

REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH

(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (S)
PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (O)
PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK
DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL 3 (A)
PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1,
TANGGAL 2, TANGGAL3 (P)
CATATAN KEMAJUAN MENGATASI
MASALAH (PROGRESS NOTES)

BENTUK REKAM MEDIK

REKAM MEDIK KARTU
REKAM MEDIK ELEKTRONIK

REKAM MEDIK KARTU

"Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari
memadai.melecehkan profesi yang menciptakannya.
Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal,
compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi,
bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan
konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat
bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih
membingungkan, bukan mempermudah pelayanan;
merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang
mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien.
(Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993)

KETERBATASAN
REKAM MEDIK KARTU
ISI: SULIT MENEMUKAN DATA
FRAGMENTASI: JIKA MASING-MASING UNIT
ATAU INSTALASI MENYIMPAN REKAM
MEDIK BERBEDA UNTUK ORANG YANG
SAMA
UNTUK MENGIRIMKAN INFORMASI: DATA
PERLU DISALIN
TIDAK BISA MENGINTEGRASIKAN SISTEM
PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DENGAN
INFORMASI PASIEN YANG TELAH
DIKUMPULKAN

REKAM MEDIK DI
RAK: tidak
lengkap, sulit
diakses
KARTU REGISTER
REKAM MEDIK: perlu
waktu lama, sulit
dikelola

REKAM MEDIK ELEKTRONIK

"Saya pernah meyakini bahwa saya akan mampu mengingat dan
memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur
pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang
menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Saya sekarang percaya
bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan
kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan
mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana
tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan
tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui
kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus
menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date.
(Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM
Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York:
ACM 1987).

MANFAAT REKAM MEDIK ELEKTRONIK

KEMUDAHAN PENELUSURAN DAN PENGIRIMAN
INFORMASI
BISA DIKAITKAN DENGAN INFORMASI LAIN YANG
BERASAL DARI LUAR REKAM MEDIK
PENYIMPANAN LEBIH RINGKAS
DATA DAPAT DITAMPILKAN DENGAN CEPAT SESUAI
KEBUTUHAN
ABSTRAKSI, PELAPORAN LEBIH MUDAH BAHKAN
OTOMATIS
KUALITAS DATA DAN STANDAR DAPAT
DIKENDALIKAN
DAPAT DIINTEGRASIKAN DENGAN PERANGKAT
LUNAK PENDUKUNG KEPUTUSAN

HAMBATAN
REKAM MEDIK ELEKTRONIK
KEPERCAYAAN TERHADAP KOMPUTER:
KETERANDALAN, PRIVASI, KEAMANAN
PEMANFAATAN UNTUK KEPERLUAN
KLINIK SEHARI-HARI (PERLU WAKTU
UNTUK ANALISIS)
TECHNOPHOBIA: SIKAP NEGATIF ATAU
GAGAP TEKNOLOGI TERHADAP
KOMPUTER DI TEMPAT KERJA

YANG DAPAT DISIMPAN DALAM

REKAM MEDIK ELEKTRONIK
TEKS (KODE, NARASI, REPORT)
GAMBAR (KOMPUTER GRAFIK,
GAMBAR YANG DI-SCAN, HASIL
FOTO RONTGEN DIGITAL)
SUARA (SUARA JANTUNG, SUARA
PARU)
VIDEO (PROSES OPERASI)

Contoh Register Rekam Medis Pasien

secara Elektronik

Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri

Dokter secara Elektronik

Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam

Medis Pasien

Contoh PHR yang Memuat Data Rekam

Medis per Pasien

KETERBATASAN
TEKS BEBAS
PENELUSURAN LAMBAT, DATABASE
CENDERUNG BESAR
KESALAHAN MENGEJA
NAMA BERBEDA (TERMASUK
SINGKATAN) UNTUK HAL YANG SAMA
SULIT MELAKUKAN PENGELOMPOKAN
DAN ANALISIS DATA

TEKS TERSTRUKTUR
CHECK BOX
PILIHAN TERBATAS
KODE DATA
PIILIHAN DAPAT DITAMPILKAN ATAU
DICARI, SEHINGGA DENGAN
MENEKAN PILIHAN, DATA DAPAT
DIMASUKKAN
ANALISIS DATA MUDAH

REKAM MEDIK ELEKTRONIK

BUDAYA
INFORMASI

Resume Sistem Pelaporan Data Rumah Sakit

Jenis Data

Nama Formulir

Kode

Periode
Laporan

Jadwal
Laporan

Data Kegiatan

Data Kegiatan RS

RL 1

Triwulan
1/1-31/3

Tgl 15 bulan
ke-4

Data
Morbiditas

Data Keadaan
Morbiditas Irna

RL 2a

Tgl 15/1

RL 2a1

Tahunan
1/1-31/12
Tahunan
1/1-31/12
Bulanan

RL 2b1

Bulanan

RL 2c

Bulanan

RL 2b
Data Keadaan
Morbiditas IRJa
Data Keadaan Penyakit
Khusus Irna
Data Keadaan Penyakit
Khusus IRJa
Data Status Imunisasi
Data Individual Pasien
Irna
-Pasien Umum
-Pasien Obstetri
-Bayi Baru Lahir

RL 2.1
RL 2.2
RL 2.3

Keteranga
n

Tgl 15/1
Tgl 15 bulan
berikut
Tgl 15 bulan
berikut
Tgl 15 bulan
berikut

Triwulan
Triwulan
Triwulan
(sampling 10 hr)

Tgl 25 bulan
sampling

Dinkes
Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
Depkes

Data
Inventarisasi
Pelayanan

Data Inventarisasi Yankes

RS

RL 3

Tahunan
31/12

Tgl 15/1

Data
Ketenagaan

Data Ketenagaan RS
Data Individual
Ketenagaan RS

RL 4
RL 4a

Semester
30/6&31/12
Tahunan 31/12

Tgl 15/7&15/1
Tg; 15/1

Data

Data Peralatan Medis RS

RL 5

Tahunan

Tgl 15/1

Depkes