Pemeriksaan Kehamilan di Rumah Sakit

Nomor register / cluster pasien

Nomor urut pasien

Tanggal periksa

Nama pasien

Alamat tempat tinggal pasien

Petugas kesehatan

1. Berapakah umur ibu sekarang? tahun

2. Apakah pendidikan ibu yang terakhir/tertinggi?
1.Tidak sekolah
2.SD tidak tamat
3.SD tamat
4.SMP tidak tamat
5.SMP tamat
6.SMA tidak tamat
7.SMA tamat
8.Akademi/Perguruan Tinggi
3. Apakah ibu berkerja?
1.Tidak
2.Ya lebih bagus jika berkerja karena lebih mudah memanfaatkan fasilitas
4. Apakah pekerjaan ibu?
1.Ibu rumah tangga
2.Buruh
3.Tani
4.Pedagang
5.Swasta
6.PNS
7.ABRI/Polisi
5. Apakah Ibu periksa kehamilan anak yang terakhir? karena mudah diingat
1.Tidak (loncat ke pertanyaan 11)

2.Ya
6. Siapakah yang melakukan pemeriksaan pada kehamilan anak yang terakhir?
1.Dukun
2.Perawat
3.Bidan
4.Dokter
7. Dimanakah Ibu memeriksakan kehamilan anak terakhir?
1.Rumah dukun
2.Posyandu
3.Puskesdes/Polindes
4.Puskesmas
5.Rumah Bersalin
6.Rumah Sakit
8. Berapa kali Ibu memeriksakan kehamilan anak yang terakhir? kali
9. Apakah Ibu mendapatkan pelayanan pada kehamilan anak terakhir yang sempurna?
a.Ditimbang berat badan dan tinggi badan
:
1.Tidak
2.Ya
b.Pengukuran tensi darah
:
1.Tidak
2.Ya
c.Pemeriksaan fundus uteri
:
1.Tidak
2.Ya
d.Pemberian imunisasi TT
:
1.Tidak
2.Ya
e.Pemberian tablet penambah darah (Fe)
:
1.Tidak
2.Ya
10. Berapa banyaknya tablet darah yang dikonsumsi?
1.1-30 tablet
2.31-60 tablet
3.61-90 tablet
4.Lebih dari 90 tablet
11. Siapakah yang menolong kelahiran anak Ibu yang terakhir?
1.Dukun
2.Perawat

3.Bidan
4.Dokter
12. Apakah bayi yang lahir ditimbang?
1.Tidak
2.Ya
13. Berapakah berat badan bayi saat ditimbang? gram dalam 4 digit
14. Apakah Ibu memakai KB setelah kelahiran?
1.Tidak
2.Ya