Term of Reference

Kegiatan Crash Programme Persiapan Akreditasi JCI

Satuan Kerja : RSUP Fatmawati Tahun 2013

2013

0 | KMMR RSUP FATMAWATI

J L . R S FAT M A W AT I C I L A N D A K J A K A RTA 1 2 4 3 0

Kerangka Acuan
Instalasi / Satuan Kerja
Program
Kegiatan

: Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR)

: Akreditasi Rumah Sakit
: Kegiatan Bulan Reeducation Staf Dalam Rangka
Persiapan Survey Akreditasi JCI di RSUP Fatmawati
Indikator Kinerja Keluaran : Terlaksananya akreditasi JCI di RSUP Fatmawati
Satuan Ukur/Jenis keluaran : Kegiatan
1. LATAR BELAKANG
a. RSUP Fatmawati sebagai 1 (satu) dari 7 (tujuh) rumah sakit pemerintah yang
dicanangkan oleh Kementerian Kesehatan RI untuk mencapai standart internasional
berkomitmen untuk menjadi sebuah organisasi pelayanan kesehatan yang selalu
meningkatan keselamatan dan kualitas perawatan pasien. Hal tersebut dapat dicapai
dengan memastikan bahwa lingkungan perawatan itu aman, dan terus bekerja untuk
mengurangi risiko bagi para pasien dan petugas kesehatan.
b. Untuk menyiapkan seluruh sistem yang sesuai dengan standar dapat berjalan tepat
memenuhi kebijakan yang ditentukan, maka diperlukan pemahaman dan
keterampilan yang baik dari seluruh staf yang ada. Dan guna mencapainya,
diperlukan suatu kegiatan re-edukasi serta pit-stop guna memastikan
c. Batasan Kegiatan
Sesuai rencana kerja RSUP Fatmawati dalam akreditasi JCI, khususnya menghadapi
pelaksanaan final survey oleh surveyor JCI pada tanggal 9 13 Desember 2013, maka perlu
dilakukan re-edukasi dan pitstop pada bulan November 2013.
d. Indikator Keluaran
- Terselenggaranya seluruh kegiatan re-edukasi sebagai persiapan survey Akreditasi
International JCI di RSUP Fatmawati
- Terselenggaranya proses evaluasi atau penilaian di pitstop tentang standar akreditasi
Internasional.
e. Keluaran / Output
- Pelaksanaan re-edukasi berupa workshop, praktikum QPS, sosialisasi, seminar, dsb guna
peningkatan pemahaman, pengetahuan dan keterampilan SDM dalam menjalankan
seluruh ketentuan Akreditasi JCI.
- Pelaksanaan evaluasi dengan metode pitstop bagi seluruh hari 1 s/d 6 (9 13 Desember
2013) oleh Surveyor JCI
- Pelaksanaan tindak lanjut hasil survey Akreditasi JCI
2. ALASAN DILAKSANAKAN KEGIATAN
a. Maksud kegiatan
Adapun maksud dari kegiatan re-edukasi dan pitstop pada staf tentang standar
akreditasi JCI (Joint Commission Internasional) di RSUP Fatmawati adalah
meningkatnya pemahaman, pengetahuan dan keterampilan staf tentang standar
akreditasi yang telah dituangkan menjadi kebijakan mutu pelayanan kesehatan di
RSUP Fatmawati.
Sesuai program mutu RSUP Fatmawati diatas, maka dalam rencana belanja dan
anggaran (RBA) tahun 2013 RSUP Fatmawati diupayakan telah malaksanakan
reedukasi sebelum menjalani survey akreditasi oleh JCI. Sejalan dengan hal
tersebut diatas, Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR) sesuai tugas pokok
dan fungsinya telah dan akan menyiapkan pelaksanaan re-edukasi berkoordinasi
dengan seluruh kelompok kerja (Pokja) dan Bagian Diklit sehingga seluruh staf
RSUP Fatmawati dapat lulus di pitstop akreditasi JCI.
Dengan terlaksananya re-edukasi dan pitstop akreditasi JCI di RSUP Fatmawati
diharapkan staf rumah sakit dapat meningkatkan kinerja mutu yang akhirnya
bermuara pada peningkatan kinerja pendapatan secara tidak langsung karena :
Peningkatan kepercayaan masyarakat,

1 | KMMR RSUP FATMAWATI

Kepuasan pelanggan karena kompetensi SDM, keandalan fasilitas, serta

pemulihan yang cepat karena budaya kerja SDM yang baik.

b. Tujuan kegiatan
Terlaksananya seluruh rangkaian kegiatan penyiapan SDM dalam menghadapi
Akreditasi International oleh JCI pada seluruh satuan kerja melalui kegiatan :
1) desiminasi / re-edukasi pada seluruh satuan kerja,
2) workshop-workshop,
3) bimbingan konsultan eksternal,
4) kuis JCI,
5) ujian standar JCI di pit stop,
6) latihan menjawab pertanyaan pada surveyor,
7) monitoring kebersihan (lomba 5R oleh KPPI),
8) self assessment di SMF / Satuan Kerja,
3. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
No.
1.

Kegiatan

Peserta
(Jumlah)

Tempat

Re-edukasi :
- SMF (II IV)

2x/minggu

Dir.MK,SMF,Ka.Pokja,KMMR (100)

R.Rapat Lt.III

- Satker (II IV)

2x/minggu

Direksi, Ka.Satker, SDM

Ka.Pokja, KMMR (1000)

Satker,

R.Rapat Lt.III

2x/minggu

Direksi, Pihak Ke-3 (@ 3), Pokja,

KMMR (100)

R.Rapat Lt.III
R.Sidang

Workshop workshop :
- Mutu dan Keselamatan
Pasien

2 hari

KPPI, BYM, BYK, PIC Satker, K3, Bag.

SDM, Bag.PA, Bag.Akuntansi, IPH

R.Rapat Lt.III

- PDSA, RCA

2 hari

Direksi, Ka.Bag/Bid, Ka.Komite, Ka.IPH,

KMMR, Ka.Satker, Ka.Satker/SMF,

2 hari

Ka satker, Petugas Administrasi di

Satker,

3 hari

Ka.SMF, Para Koord. SMF, Komper,

Supervisor Keperawatan, Ka.Ru

5 hari
1x/bulan

Dokter terkait, Supervisor Keperawatan,

Ka Instalasi terkait
Direksi, Komite, SMF, Seluruh Satker

1x/bulan

Direksi, Seluruh Karyawan

Seluruh Satker

1x/bulan
1x/hari

Direksi, Bag.Umum, KMMR

Direksi, Core team, Pokja, Ka.SMF,
Ka.Komite, Ka.Satker, Ka.Ruangan
(100)

R.Rapat Direksi
R.Sidang Lt.III
Ruang Rawat
Seluruh Satker

- Pihak ke-3 (I II)

2.

Waktu

- Manajemen Risiko
- Pengisian Rekam Medik
- Clinical Pathway

3.

Monitoring 5R (lomba 5R oleh

KPPI)

4.

Penilaian pemenuhan JCI :

- Satker dan Individual
Pit Stop
Kuis
- Dokumen : kebijakan, SPO

5.

Latihan menjawab pertanyaan

- Surveyor internal
- Surveyor tamu / RSCM

Ruang kerja
masing-masing

4. TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

Ruang ruang rapat dan pertemuan di RSUP Fatmawati Jl. RS Fatmawati Cilandak
Jakarta Selatan (sesuai tabel 3 diatas)

5. PELAKSANAAN DAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

No.

Kegiatan

Penerima Manfaat Kegiatan

Pelaksana
Kegiatan

Penanggung
Jawab
Kegiatan

2 | KMMR RSUP FATMAWATI

1.

2.

Desiminasi / re-edukasi :
- SMF (II IV)
- Satker (II IV)
- Pihak ke-3 (I II)

Workshop workshop :
- PIC Mutu

- PDSA

- RCA
- Pengisian Rekam Medik

- Clinical Pathway

3.
4.

5.
6.

Monitoring 5R (Lomba 5R oleh

KPPI)
Penilaian pemenuhan JCI :
- Satker dan Individual
Pit Stop
Kuis
- Dokumen : kebijakan, SPO
Self assessment kesiapan JCI
oleh Satker dan Pokja
Latihan menjawab pertanyaan
- Surveyor internal
- Surveyor tamu / RSCM

Dir.MK,SMF,Ka.Pokja,KMMR (100)
Direksi, Ka.Satker, SDM Satker,
Ka.Pokja, KMMR (1000)
Direksi, Pihak Ke-3 (@ 3), Pokja,
KMMR (100)

BYM, KMMR

KMMR

KMMR, Pokja

KMMR, Pokja

KMMR, Pokja

KMMR, Pokja

KPPI, BYM, BYK, PIC Satker, K3,

Bag. SDM, Bag.PA, Bag.Akuntansi,
IPH
Direksi, Ka.Bag/Bid, Ka.Komite,
Ka.IPH,
KMMR,
Ka.Satker,
Ka.SMF
Ka.Satker/SMF,
Ka.Bag/Bid,
Komite-komite, SPI
Ka.SMF, Para
Koord.
SMF,
Komper, Supervisor Keperawatan,
Ka.Ru
Ka.SMF, Para
Koord.
SMF,
Komper, Supervisor Keperawatan,
Ka.Ru
Direksi, Komite, SMF, Seluruh
Satker

KMMR
Komdik

Ka. KMMR
Ka. Komdik

KMMR

Ka. KMMR

KMMR

Ka. KMMR

Direksi,
Satker

Tim
Medik

Rekam

Ka. Tim Rekam

Medik

Komdik

Ka. Komdik

KPPI, IPCN, K3,

KMMR

Ka. KPPI

Direksi
KMMR

Ka. KMMR

Direksi, Bag.Umum, KMMR

Ka.Bag.Umum

Ka.Satker dan Wakil Pokja

Satker, Pokja
SMF, Pokja
Direksi
Konsultan
KMMR

MR,
Ka.Bag.Umum
Ka. Satker
Ka. SMF
Ka. KMMR

Komite,

SMF,

Seluruh

Direksi, Core team, Pokja, Ka.SMF,

Ka.Komite, Ka.Satker, Ka.Ruangan
(100)

6. JADWAL KEGIATAN
N
O.
KEGIATAN
Re-edukasi
:
1
- SMF (II IV)
- Satker (II IV)
- Pihak ke-3 (I II)

JUL
I

JADWAL KEGIATAN
AGU SEP
OK
ST
T
T
NOV
X
X

DES

X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X

X
X

X
X

KET

2 Workshop workshop :
- Mutu dan Keselamatan
Pasien
- PDSA, RCA
- Manajemen Risiko
- Pengisian Rekam Medik
- Clinical Pathway

3 Monitoring 5R (Lomba 5R oleh

4

KPPI)
Penilaian pemenuhan JCI :
- Satker dan Individual
Pit Stop
Kuis

- Dokumen : kebijakan, SPO

5 Latihan menjawab pertanyaan

- Surveyor internal
- Surveyor tamu / RSCM

3 | KMMR RSUP FATMAWATI

Time line per-topik reedukadi adalah sebagai berikut :

No.
1

Jenis Kegiatan
Praktikum Quality dan Safety, dengan topik :
a. IPSG 1, 2, 6 (teknik identifikasi pasien, TBAK, pasien jatuh)
b. Hand Hygiene (5 moment dan 6 langkah)
c. Teori skrining gizi anak, dewasa, kebidanan, prescribing diet

2
3
3

d. Teori pengkajian awal medis, CPPT, Delay treatment, summary list,

form konsultasi, form transfer, cara koreksi RM
e. Teori skrining dan tata laksana nyeri (kesesuaian pengkajian perawat
dan tatalaksana dokter)
f. Alur pelayanan F1
g. Pengkajian pra sedasi, protocol universal dan simulasi protocol
universal)
Sosialisasi Pelayanan Gizi dan makanan, meliputi :
PCI + IPSG 5, Food safety
Sosialisasi Pelayanan Pencegahan Infeksi di Satker Khusus yaitu :
IBS, ICU, HD, Endoscopy, Kemoterapi, Cath Lab
ACC
- Skrining pasien (triage GD, RJ) : umum, nyeri, gizi, jatuh
- Transfer pasien internal dan eksternal (kriteria, petugas, formulir isian)
- Rujuk pasien ke rs lain
Follow up COP
- Penyusunan : Measurable goals
- Evaluasi pengobatan dan efek samping obat
- Alur F1 (uji coba sistem paging, dll)
- Pemeliharaan Troley emergency (obat, alkes dan AED)
- Restrain
- Tata laksana nyeri
- End of life

Sasaran
DPJP, DU, Perawat, Bidan, AA,
ahli gizi, Pekarya, analis kimia,
peata rontgen, pramusaji
Petugas di pelayanan pasien
DPJP, Perawat, Bidan,
Farmacist
DPJP, Perawat, Bidan
DPJP, Perawat
Petugas di palayanan pasien
DPJP, Anestesiologist, Drg,
Dr.Jantung, Endoscopy
Dr.Ahli Gizi, Petugas Gizi,
Perawat
Satker khusus
IGD, IRJ, IGH, IRNA, IRI, IBS,
IP2K, Instalasi Penunjang

Jumlah
peserta

Tempat

PIC
Pokja IPSG
Pokja PCI
Dr. Pauline E +
Pokja MMU
Pokja AOP,
ACC, COP
Pokja COP, Tim
Nyeri
Tim F-1
Pokja ASC
KPPI
Instalasi Gizi

Pokja ACC
Pokja COP

DPJP, Residen, Dr.Jaga

Idem
Idem
Satker lokasi trolley emergency
DPJP, Perawat
Idem
Idem

No.

Jenis Kegiatan

Sasaran

5
6
7

Pelayanan universal protocol (sign in, time out, sign out, mark site)
Pengelolaan transfusi darah
Pengisian formulir edukasi :
- Penyakit utama
- Isolasi
- Manajemen nyeri
- Edukasi resiko jatuh
- Delay treatment
- Keterbatasan fasilitas
- Informed consent lisan
Pengisian Informed consent (larangan penggunaan singkatan, informed
consent ulang)
Privacy pasien (etika pemeriksaan pasien, pembahasan tentang pasien, dll)
Topik K3RS :
- Penanganan dan penyimpanan B3 Meja
- Manajemen limbah
- Handling spill
- Kode darurat
Workshop Pengisian rekam medik dokter dan perawat :
- Daftar singkatan yang boleh dan tidak
- Cara pengisian yang benar
- Pengkajian awal
- Summary list
- Order list
- Alur informasi : SBAR dan TBAK
Kasus Etik

Lokasi universal protocol

DPJP, Perawat
DPJP, Perawat, Gizi, Petugas
lain

UTDRS
Pokja PFE

DPJP, Residen, Dr.Umum

Pokja PFR

Idem
Semua Petugas

Pokja PFR
K3

DPJP, Dr.Umum, Residen,

Perawat, Bidan

Tim Rekam
Medik

DPJP, KEH, Bidang dan Bagian

KEH
Pokja PFR
Pokja QPS

8
9
10

11

12
13
14

Indikator mutu dan keselamatan pasien :

- Workshop PJ Mutu
- Workshop PDSA
Revisi buku singkatan (I)

PJ Mutu setiap SMF, Satker

DPJP, Petugas yang mengisi
Rekam medis

Jumlah
peserta

Tempat

PIC

KMMR

1 | KMMR RSUP FATMAWATI

No.

Jenis Kegiatan

14

Pengawasan atas pelayanan klinis :

- Troley emergency : alat resusitasi anak/dewasa, tata letak, kebersihan,
segel, inventaris harian, buku pemeliharaan, kondisi alat)
- Penyimpanan tabung O2 yang ditempatkan bersama gas medik
lainnya
- Kurangnya koordinasi/komunikasi dan salah tafsir beberapa
kebijakan / prosedur
Komposisi dan penggunaan trolley emergency dan emergency bag
yang bervariasi diantara beberapa satker atau orang-orang dalam
departemen
IPSG : pengkajian jatuh dan identifikasi pasien dipahami secara
berbeda di beberapa lokasi dan departemen.
Prosedur pengkajian nutrisi bervariasi antara departemen
Dokumentasi pengkajian nyeri bervariasi antara departemen
Kebijakan dan prosedur sedasi bervariasi antara departemen
seperti endoscopy dan OK
Pengelolaan limbah cairan tubuh pasien : darah, BAB, BAK, dll dari dan
keluar kamar pasien

15

Sasaran
Satuan kerja lokasi trolley
emergency
Satuan kerja pengguna gas
medik campuran

Jumlah
peserta

Tempat

PIC
Seluruh
Satuan Kerja

Satuan kerja pelaksana

kebijakan

Satuan kerja pelaksana

kebijakan

KPPI

2 | KMMR RSUP FATMAWATI

7. ANGGARAN KEGIATAN
No
1.

Kegiatan
Biaya rapat :
a. Latihan menjawab pertanyaan
b. Kegiatan Desiminasi dan
Reedukasi
c. Makan panitia :
Pit stop
lomba 5R
Hand hygiene
Kuis JCI
d. Rapat dengan konsultan
e. Workshop
PIC Mutu
PDSA
RCA
Pengisian Rekam Medik
(Dokter, Perawat)
- Clinical Pathway

2..

Hadiah :
- Lomba 5R
(3 kali / 3bulan, 3 pemenang)
- Lomba Hand Hygiene
- Lomba IPSG
- Pin JCI pada Pit stop
- Kuis JCI

Rincian Biaya

Jumlah

3 kali x 150 orang x Rp.10.000,60 dos x Rp. 25.000,-

Rp.
Rp.

4.500.000,1.500.000,-

10 kali x 7 orang x Rp. 10.000,5 kali x 10 orang x Rp. 35.000,2 kali x 10 orang x Rp. 35.000,4 dos x Rp. 25.000,6 kali x 50 orang x Rp.35.000,-

Rp.
700.000,Rp. 1.750.000,Rp.
700.000,Rp.
100.000,Rp. 10.500.000,-

2 kali x 50 orang x Rp.10.000,2 kali x 50 orang x Rp.35.000,2 kali x 50 orang x Rp.10.000,3 kali x 60 orang x Rp.25.000,-

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

5 kali x 50 orang x Rp.25.000,Sub total 1

Rp. 6.250.000,Rp. 36.000.000,-

3 kali x Rp. 5.000.000,2 kali x Rp. 5.000.000,2 kali x Rp. 5.000.000,2200 orang x Rp. 5.000,10 kali x @ 30 orang x 3 titik x
Rp.3.000,Sub total 2
TOTAL

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

1.000.000,3.500.000,1.000.000,4.500.000,-

15.000.000,10.000.000,10.000.000,11.000.000,-

Rp. 2.700.000,Rp. 48.700.000,Rp. 84.700.000,-

Terbilang :
= Delapan puluh empat juta tujuh ratus ribu rupiah =

Jakarta, 28 Oktober 2013

Ka. Komite Mutu dan Manajemen Risiko

Dr. Yawestri Pudjiati G, MARS

NIP. 195312281982032001