CATATAN PEMANTAUAN

Kunjungan ke:
1 2 3 4

Tanggal
Kegiatan sehari-hari
KATEGORI A
KATRGORI B
KATEGORI C
Status mental
Masalah emosional
Ada
Tidak ada
Status gizi
Index Massa Tubuh
Lebih
Normal
Kurang
Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan (cm)
Tekanan darah
Tinggi
Normal
Rendah
Sistole
Diastole
Dengan obat
Nadi
Haeoglobin: Sahli/cuprisulfat/Talquist
(coret yang tidak perlu)
Kurang
Normal
g% atau %
Reduksi urine
Positif
Normal
Jumlah tanda +
Dengan obat
Protein urine
Positif
Normal
Jumlah tanda +
Dengan obat

6 7

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

2
1

2
2

2
3

2
4