Kepada Yth.
Direktur Analis Kesehatan
DiTempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Alamat
No. Kontak
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan banyak terima
kasih.
Hormat Saya