SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN INFORMASI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama
:______________________________________, Tempat Tgl Lahir
:______________________
Alamat
_______

:____________________________________________________________________

Pekerjaan
:____________________________________No Tlp :
_________________________________
Jenis Kelamin
:Laki-Laki /Perempuan
__________________________________

No Rekam Medis :

No KTP /SIM : _________________________________Hubungan dengan pasien

:____________________
Dengan ini saya mengajukan permohonan/permintaan data/informasi medis saya/
____________________
/anak
saya,
dengan
NO
RM,_________________a.n______________________Tanggal
lahir
____________________
kepada
RumahSakit Tasik Medika Citratama Tasikmalaya Untuk Kepentingan:
Asuransi __________________________________________

Pribadi

Lainnya (sebutkan)______________________________________________________________________
Adapun data/informasi yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :
Copy Resume Medis

Surat Keterangan Medis

Formulir : ______________________________________________________________________________
Lainnya/Sebutkan _______________________________________________________________________
Periode data/Informasi Tanggal :______________________________________________________________
Demikian permohonan yang saya ajukan, atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Tasikmalaya,
:________

________________Pukul
Pemohon

_______________________________________

SURAT SERAH TERIMA

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

:___________________________________________________________________________

Jabatan
_______

:____________________________________________________________________

Dengan ini saya menyerahkan informasi / data medis yang Bpk/Ibu/Sdr/Sdri

butuhkan,sebagaimana permohonanBpk/Ibu/Sdr/Sdri terhadap RS TMC pada tanggal,
______________________Pukul, __________
NO RM, _______________, adapun informasi atau data medis yang saya serahkan sebagai berikut
:
Copy Resume Medis

Surat Keterangan Medis

Lainnya/Sebutkan ________________________________________________________________________
Yang menerima :
Nama
Alamat

:_____________________________________________________________________
:____________________________________________________________________

_
Tanggal Lahir
:___________________________________No.Tlp
____________________________
No KTP /SIM :_____________________________________________________________________

Demikian serah terima data/informasi medis,saya ucapkan terimakasih atas kerjasamanya

Tasikmalaya, __________________, Pukul :____________
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

_________________________

________________________

*coret yang tidakperlu