CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI HEMATOLOGI

Nama / NIM : I Made Nugraha Gunamanta Sabudi / 1102005050
Pembimbing : dr. I Wayan Losen Adnyana, Sp.PD-KHOM
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kewarganegaraaan
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status Pernikahan
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan

: MS
: 46 tahun
: Laki-laki
: Indonesia
: Jalan Kartini
: Hindu
: Diving Guide
: Menikah
: 3 Maret 2015
: 7 Maret 2015

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Hidung keluar darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan hidungnya keluar darah sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien mengatakan keluar darahnya ketika hendak membuang
ingus. Pasien mengatakan darah yang keluar dari hidung berwarna merah dan
agak kehitaman. Darah yang keluar dari hidung tersebut kental karena
bercampur dengan ingus yang dikeluarkan pasien. Darah berhenti ketika
sesaat pasien selesai mengeluarkan ingusnya.
Pasien mengeluhkan dari 3 hari SMRS setelah pernah mengeluarkan ingus
yang disertai darah menjadi sulit tidur dan terkadang ketika sulit tidur tersebut
disertai keringat dingin
Pasien juga mengeluhkan sebelumnya sempat batuk dan, pilek. Batuk dan
pilek dimulai sejak kurang lebih 6 hari yang lalu. Pasien mengaku batuknya
batuk kering tidak mengeluarkan dahak, dan pileknya mengeluarkan ingus
berwarna putih agak kekuningann dan kental. Batuk dan pilek dirasa
sepanjang hari tanpa ada perbaikan ataupun perburukan pada pagi siang
ataupun malam.

Pasien juga mengatakan dirinya demam sejak lima hari SMRS, pasien
mengatakan dirinya demam ringan. Demamnya biasa tidak terlalu tinggi dan
tidak naik setiap harinya. Demam tidak sampai mempersulit aktivitas..
Pasien juga mengeluhan dirinya merasa lemas. Lemas dirasakan sejak lama
namun pasien tidak ingat persis kapan mulainya. Pasien menyatakan lemasnya
mengganggu aktivitas. Pasien mengaku menjadi lebih sering istirahat dan
tidak bekerja lagi.
Pasien juga mengeluhkan sebelum-sebelumnya apabila kontrol ke dokter dan
mengetahui sel darah putihnya meningkat pasien merasa sakit seperti pegalpegal pada daerah otot-otot kaki dan sendi serta di sekitar dada dan bahu.
Saat ini pasien juga mengaku tidak bisa mengambil nafas panjang. Pasien
menyangkal dirinya sulit bernafas, namun pasien kesulitan bila mengambil
nafas yang panjang. Keluhan ini dirasakan sejak dirawat inap di RS.
Pasien tidak ada mengeluhkan riwayat BAB BAK, pasien mengaku BAB
BAK nya biasa, warnanya juga dikatakan seperti kencing dan tinja pada
umumnya, tidak terlalu hitam ataupun tidak terlalu kuning.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengaku dulu sudah pernah terdiagnosis kanker darah putih, dan rutin
kontrol rawat jalan ke rumah sakit tiap dua minggu ke bagian hematologi.
Pasien mengatakan sudah mendapatkan obat. Pasien juga sudah sempat
mendapatkan transfusi darah sebanyak dua kali selama kontrol.
Pasien juga memiliki riwayat ambeien pada pantatnya. Ambeien dirasakan
sejak lama, lebih dari dua tahun. Pasien mengatakan dalam beberapa posisi
duduk tidak kuat duduk berlama-lama.
Pasien menyangkal punya riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis.
Pasien menyatakan dirinya lebih sering memiliki tekanan darah yang rendah
Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak terdapat keluarga yang menderita sakit yang sama
seperti yang penderita keluhkan. Keluarga pasien juga tidak ada yang

memiliki sakit kelainan darah, kelainan jantung, kencing manis, hipertensi,

atau sakit keras lainnya.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai guide diving di sanur, semenjak pasien merasa lemas
dan sakit pasien tidak bekerja lagi. Pada tubuh pasien terdapat banyak tato di
sekujur badan dan kedua tangannya.
3. PEMERIKSAAN FISIK (7 Maret 2015)
Tanda-Tanda Vital
- Kondisi umum : Sedang
- Kesadaran
: Compos mentis
- GCS
: E4V5M6
- Gizi
: Baik
- Tekanan darah : 80/50 mmHg
- Nadi
: 126 kali/menit
- Respirasi
: 22 kali/menit
- Suhu aksila
: 36,7oC
- Berat badan
: 60 kg
- Tinggi Badan
: 160 cm
- BMI
: 23,43 kg/m2

Pemeriksaan Umum
Mata

: anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor

THT

:
-

Leher

Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal

Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir : basah, stomatitis (-)
: JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks :
Cor :

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-)

3

Perkusi
-

:
batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung PSL dekstra
batas kiri jantung MCL sinistra ICS5

Auskultasi

: S1 S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo :
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris saat statis dan dinamis

: vokal fremitus N/N, pergerakan simetris
: sonor/sonor
: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :
-

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi
: hepar tidak teraba, lien teraba S4, ginjal tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas

: Akral hangat +/+,

edema -/-

+/+

-/-

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (3 Maret 2015)
Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

% Retic

2,66

0,5-1,5

Tinggi

# Retic

97,3

10e9/L

22-139

Normal

CHr

24,4

Pg

25-30

Rendah

Retikulosit

Darah Lengkap (DL)

WBC

68,15

x103/L

4,10 11,00

Tinggi

%NE

59,7

47,00 80,00

Normal

%LY

7,2

13,00 40,00

Rendah

%MO

14

2,00 11,00

Tinggi

%EO

0,1

0,00 5,00

Normal

%BA

0,9

0,00 2,00

Normal

#NE

40,71

x103/L

2,50 7,50

Tinggi

#LY

4,9

x103/L

1,00 4,00

Tinggi

#MO

9,51

x103/L

0,10 1,20

Tinggi

#EO

0,04

x103/L

0,00 0,50

Normal

#BA

0,61

x103/L

0,00 0,10

Tinggi

RBC

3,66

x106/L

4,50 5,90

Rendah

HGB

9,8

g/dL

13,50 17,50

Rendah

HCT

30,8

41,00 53,00

Rendah

MCV

84

fL

80.00 100.00

Normal

MCH

26,7

Pg

26,00 34,00

Normal

MCHC

31,8

g/dL

31.00 36.00

Normal

RDW

15,4

11,60 14,80

Tinggi

PLT

30

x103/L

150 440

Rendah

MPV

11

fL

6,80 10,00

Normal

HDW

3,98

g/dL

2,2-6,8

Normal

CHCM

31

g/dL

30-37

Normal

Kimia Klinik (3 Maret 2015)

Parameter
SGOT
SGPT
Albumin
BS Acak
BUN
Creatinin
Uric Acid
Natrium

Hasil
15,3
11,2
4,06
75
19
2,1
13
140

(Na)
Kalium (K) 2,93

Satuan
U/L
U/L
g/dL
Mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L

Nilai Rujukan
11-33
11-50
3,40-4,80
70-140
8,00-23,00
0,70-1,20
2-7
136-145

Keterangan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Tinggi
Normal

mmol/L

3,50-5,10

Rendah

5. DIAGNOSIS KERJA
- CML fase kronik
- HCAP
- AKI st 1 dd ACKD
6. PLANNING DIAGNOSIS
- Kultur darah
- Kultur sputum
- Foto thorax
- USG Urologi
- UL
- BMP
- Konsul HOM
7. TERAPI
- IVFD NS 0.9% 40 tpm
- Diet rendah purin
- Rencana pemberian Hydrea
- Cefoperazone 2x1g IV (D3)
- Levofloxacin 1x750mg IV (D3)
- Paracetamol 3x500mg IO
- Ambroxol 3x1 sendok makan IO
8. MONITORING
- Keluhan
- Vital sign