I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Status
Suami
Umur
Pekerjaan
Agama
Masuk RSUD Bendan
No. CM
Bangsal

: Ny. A. N
: 20 tahun
: Jl. Yudha Bakti Gg. 01, Medono
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Jawa
: Menikah
: Tn.M. H
: 22 tahun
: Wiraswasta
: Islam
: 29 Januari 2015
: 132655
: Nifas

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif
1.

III.

G1P0A0, 20 tahun, hamil 35 minggu

Janin I hidup intra uterine
PresKep U Punggung kanan
Pre Eklampsia Berat

Tanggal

No.

Masalah Inaktif

Tanggal

29-01-2016

DATA DASAR
1. Anamnesis
Autoanamnesis pada 29 Januari 2016, pukul 17.00
Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi selama hamil
1.1 Riwayat penyakit sekarang
Sehari sebelum masuk rumah sakit, tanggal 28 Januari 2016 pukul 09.00, pasien
datang ke puskesmas setempat karena merasa pusing. Setelah diperiksa, diketahui
tekanan darah pasien tinggi yaitu 170/110 mmHg. Pasien kemudian dirujuk untuk
periksa ke poli kandungan RSUD Bendan. Setelah periksa di poli kandungan

RSDK, didapatkan tekanan darah 190/130 mmHg. Pasien kemudian disarankan

untuk mondok. Kenceng-kenceng (-), keluar lendir darah dari jalan lahir (-), keluar
air dari jalan lahir (-), gerak anak masih dirasakan (+), nyeri kepala (-), penglihatan
kabur (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut kanan atas (-), mual (-),muntah (-).

Riwayat haid
Menarche

: 13 tahun

Lama Haid : 5 hari

Siklus Haid : 28 hari, teratur
HPHT

: 21 Mei 2015

TP

: 28 Februari 2016

1.2 Riwayat perkawinan

Menikah 1 kali dengan suami sekarang selama1 tahun.
1.3 Riwayat obstetri
G1P0A0
No Keadaan
1

kehamilan,

keguguran dan nifas

Hamil ini

1.4 Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Asma (-)
Penyakit Jantung (-)
1.5 Riwayat operasi
Disangkal

persalinan, Umur anak sekarang

Keadaan anak

1.6 Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Asma (-)
Penyakit Jantung(-)
1.9 Riwayat KB
Pasien belum pernah KB sebelumnya
1.10 Riwayat antenatal care
Kontrol kehamilan di bidan puskesmas 5 kali.
1.11Riwayat social ekonomi
Suami pasien bekerja wiraswasta, sedangkan pasien ibu rumah tangga.
Pembiayaan perawatan dengan menggunakan JKN.
Kesan : social ekonomi kurang.

2. Pemeriksaan fisik ( 29 Januari 2016 17.15)

Status internus
Keadaan umum

: Baik, kesadaran compos mentis (GCS=15)

TD

: 150/110 mmHg

Nadi

: 80x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 370C

Kulit

: sawo matang, turgor kulit cukup, petekie (-)

Kepala

: mesosefal

Mata

: sklera ikterik (-) konjunctiva palpebra anemis (-/-),

oedem palpebra (-)

Telinga

: discharge (-)

Hidung

: discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

Mulut

: bibir sianosis (-), gusi berdarah (-/-)

Tenggorokan

: faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1

Leher

: simetris, pembesaran nnll (-/-), pembesaran tiroid (-)

Mammae

: benjolan abnormal (-/-)

Dada

: simetris, pembesaran nnll (-/-)

Jantung

Paru

: iktus kordis tidak tampak

Pa

: iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS

Per

: konfigurasi jantung dalam batas normal

: suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

: simetris statis dinamis

Pa

: stem fremitus kanan = kiri

Per

: sonor seluruh lapang paru

: suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

Abdomen

: membuncit, membujur

Ekstremitas

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

3. Pemeriksaan Khusus
Status obstetri
TFU

: 32 cm
TBJ: 2945 gram (32-13) x 155gram

LI-IV

: janin I intrauterine
Letak mobile

His

: (-)

PPV

: (-)

Denyut jantung janin

: 134 x/menit reguler

4. Pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan : 29 Januari 2016

** Imunologi **
Pemeriksaan
HBsAg

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

Hasil
15.0
42.1
4.9
30.7
86.1
35.6
11.07
401
13.8
42
12.5
10.9
31.9

Satuan
gr/dL
%
10 ^ 6/ uL
Pg
fL
g/dl
10 ^ 3/ uL
10 ^ 3/ uL
%
fL
fL
fL
%

Nilai Normal
11.50 16.50
35.0 49.0
4.4 6.0
27.00 31.00
79.00 99.00
33.00 37.00
4.00 10.00
150.0 450.0
11.50 14.50
35 47
9.0 13.0
7.50 11.10
15.0 25.0

Keterangan

41.5
1.5
32
26

mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

10 45
0.50 1.10
8 37
8 40

Non Reaktif

** Hematologi **
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW CV
RDW SD
PDW
MPV
P LCR
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

** Koagulasi **
Pemeriksaan
PT ( Waktu Protrombin)
APTT
INR

Hasil
9.8
47.2
0.85

Satuan
Detik
Detik
Detik

Nilai Normal
11 15
20 32
0.89 1.15

Keterangan

** Urine **
Pemeriksaan
Protein Urine

Hasil
Positif (+2)

Satuan

Nilai Normal
Negatif

Keterangan

IV. RESUME
Seorang perempuan 20 tahun hamil 35 minggu datang ke poliklinik kandungan RSUD
Bendan dengan keluhan pusing dan tekanan darah tinggi. Pasien mengetahui memiliki
tekanan darah tinggi selama kehamilan setelah 1 hari sebelumnya periksa ke puskesmas
karena pusing. Pasien menarche saat umur 13 tahun dengan lama siklus menstruasi 5 hari.
Pasien sudah menikah dengan suami sekarang selama 1 tahun. HPHT 21 Mei 2015 dengan
HPL 28 Februari 2016, riwayat kehamilan pertama hamil ini.
Dari pemeriksaan fiisik didapatkan keadaan umum baik, tekanan darah 150/110
mmHg. Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu 37oC. Dari pemeriksaan obstetrik didapatkan
TFU 32 cm, TBJ 2945 gram, janin I intrauterine, letak mobile, DJJ 134x/menit reguler.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Leukositosis 11.070/uL, dan
protein urine positif (+2), creatinin 1,5 mg/dL
V. DAFTAR MASALAH
No

Masalah Aktif

Tanggal

1.

G1P0A0, 20 tahun, hamil 35 minggu

Janin I hidup intra uterine
PresKep U Punggung kanan
Pre Eklampsia Berat

29-01-2016

VI. INITIAL PLANS

IPDx
G1P0A0, 20 tahun, hamil 35 minggu
Janin I hidup intra uterine
PresKep U Punggung kanan
Pre Eklampsia Berat

No.

Masalah Inaktif

Tanggal

IPTx
Pro SC
Infus RL 20 tpm
Kateter Urine
Injeksi MgSO4 40% 8gr (boka boki)
Injeksi Dexametason 6 mg / 12 jam (selama 2 hari)
Nifedipine tab 2x10 mg
Adalat oros tab 1x30 mg
IPMx
Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ, tanda impending eklampsia
Balance cairan
IPEx
-

Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mengalami pre eklamsia berat yang
ditandai dengan tekanan darah tinggi selama kehamilan dan didapatkan protein pada
kencing