41

LAMPIRAN 1
FORMULIR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada
Yth. Bpk/Ibu/Saudara
di Bondowoso

Sebagai persyaratan tugas akhir Mahasiswa Program Studi DIII

Keperawatan Universitas Bondowoso, saya akan melaksanakan penelitian tentang
HubunganTingkat Pengetahuan Masyarakat Tentang Gastritis dan pengaturan
pola diet di Rumah dalam mencegah Gastritis di RT 12 RW 02 Kelurahan
Nangkaan Kabupaten Bondowoso.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan tingkat
pengetahuan masyarakat tentang gastritis dengan pengaturan pola diet di Rumah
Dallam mencegah gastritis.
Untuk penelitian tersebut saya mohon Anda mengisi kuesioner yang saya
sediakan dengan kejujuran dan apa adanya, jawaban yang Anda berikan akan
dijamin kerahasiannya oleh peneliti.
Demikian permohonan saya, atas bantuan dan partisipasinya disampaikan
teima kasih.
Bondowoso,........................................
Peneliti,

(Tiara RestuFani)

42

LAMPIRAN 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
INFORMED CONSENT

Surat persetujuan peserta penelitian

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: ..........................................

Usia

: ..........................................

Jenis kelamin : ..........................................

Alamat

: ..........................................
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian tersebut dibawah ini berjudul :

Hubungan tingkat pengetahuan masyarakat tentang Gastritis
dengan pengaturan pola diet di Rumah dalam mencegah Gastritis Di RT 12
RW 02 Kelurahan Nangkaan Kbupaten Bondowoso Dengan sukarela
menyetujui diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila suatu waktu
merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.
Bondowoso,..................................

Mengetahui
Penanggung jawab

....................................

Yang Menyetujui,
Peserta Penelitian

.................................

43

LAMPIRAN 3
LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG
GASTRITIS DAN PENGATURAN POLA DIET DI RUMAH DALAM
MENCEGAH PENYAKIT GASTRITIS DI RT 12 RW 04 KELURAHAN
NANGKAAN KABUPATEN BONDOWOSO.
Data Demografi
1
2

Nama ( inisial )
Pendidikan

Usia

20-30 Tahun
31-40 Tahun
41-50 Tahun
50 Tahun

Pekerjaan

mahasiswa
Petani
PNS
Wiraswasta
Lain-lain......

:
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

A. Daftar Demografi klien Gastritis

Dibawah ini merupakan pengetahuan yang saya miliki tentang
gastritis..Berilah tanda x (silang) pada salah satu jawaban yang menurut
Anda paling tepat diantaranya:

1. Penyakit gastritis adalah.......

a. Proses infeksi usus 12 jari

44

b. Proses infeksi usus halus

c. Proses infeksi mukosa lambung
d. Proses infeksi usus besar
2. Gastritis ternagi menjadi 2 yaitu.....
a. Gastritis berat dan gastritis ringan
b. Gastritis akut dan gastritis kronik
c. Gastritis sedang dan akut
d. Gastritis ringan dan kronik
3. Di bawah ini adalah salah satu faktor resiko
dari penyakit gastritis......
a. Makan teratur
b. Mengurangi konsumsi obat penghilang nyeri
c. Banyak minum alkohol
d. Menghindari keadaan stres
4. Apakah salah satu tanda dan gelaja gastritis......
a. Nafsu makan bertambah
b. Berat badan naik
c. Mual muntah dan kehilangan nafsu makan
d. Tidak muntah
5. Gejala paling khas dari Gastritis Kronis adalah
a.Penurunan berat badan
b.Badan terasa pusing dan gemetar
c.Penurunan tekanan Darah
d. wajah tampak pucat

45

6.Di bawah ini yang bukan termasuk gejala gastriris....

a. Lambung terasa terbakar
b. Nafsu makan berkurang
c. Mual mual
d. Berat badan menurun

6. Cara untuk mencegah terjadinya gastritis....

a. Memperbanyak olah raga
b. Makan dalam jumlah kecil tetapi sering
c. Hilangkan kebiasaan minum alkohol
d. Sering merokok
7. Penanganan gastritis adalah............
a. Obat- obatan penekanan produksi asam lambung
b. Komsumsi makanan sesuai dengan keinginan
tanpa harus mempedulikan komposisi makanan
c. Meningkatkan tingkat stres
d. Mengkonsumsi obat sakit perut
8. Cara Mencegah Gastritis sejak dini adalah
a.Makan makanan Pedas
b. Mengkonsumsi Alkohol
c.Makan secara Teratur
d. Mengkonsumsi obat-obatan Antasida
9. Di bawah ini yang bukan penanganan gastritis adalah...
a. Obat obatan penekan produksi asam lambung

46

b. Makan sedikit tapi sering

c. Mrnghindari stres
d. Sering mengkonsumsi obat penghilang nyerI
10. Obat-obatan Untuk mengurangi Penyakit Lambung
Adalah
a. Obat Anti Nyeri
b. Obat-obatan Antibiotik
c. Obat-obatan Penambah darah
d. Obat Antasid.

LAMPIRAN 4
PENGATURAN POLA DIET DI RUMAH DALAM MENCEGAH
GASTRITIS

1.

Pertanyaan
Saya tidak suka makan setiap tiga jam sekali
karena saya tidak tahu bahwa makan setiap tiga
jam sekali dapat mencegah Gastritis

2.

Saya suka dengan porsi kecil secara teratur setiap

tiga jam sekali untuk mencegah gastritis.

SS

TS

STS

47

Saya tidak suka makan pedas karena makan pedas

3.

dapat meyebabkan penyakit Gastritis

Saya Suka makan pedas karena saya tidak tahu

4.

makan pedas dapat menyebabkan penyakit

Gastritis
Saya suka makan secara teratur karena saya telat

5.

makan dapat menyebabkan penyakit Gastritis

Saya selalu telat makan karena saya tidak tahu
bahwa telat makan dapat menyebabkan penyakit

6.

Gastritis
Saya suka sekali mengkonsumsi makanan yang

7.

berlemak dan digoreng karena saya tidak tahu

makanan berlemak dapat menimbulkan penyakit
Gastritis
Saya tidak suka mengkonsumsi makanan yang
berlemak karena tidak baik untuk kesehatan dan

8.

dapat memicu penyakit Gastritis

Saya suka mengkonsumsi semua jenis macam
buah karena saya tidak tahu bahwa buah tertentu
dapat memicu penyakit Gastritis

Saya suka mengkonsumsi buah buahan terutama

durian dan nangka karena saya tidak tahu bahwa
buah durian dan nangka mengandung gas.

48

10.

LAMPIRAN 5
KISI KISI PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG GASTRITIS

No

Variabel

Item Soal
C1

Parameter
Sulit

1.

Pengetahuan Definisi
gastritis
Masyarakat
tentang
Etiologi
Gastritis
dengan
Gejala klinis
pengaturan
Pencegahan
pola diet di
Rumah.
Pengobatan
Total

Kunci
Jawaban

Jumlah

c,c,a,c

a,c

a, d

Sedang

1
1

Mudah

10

49

Lampiran 6
KISI-KISI QUISIONER PENGATURAN POLA DIET
NO

Pernyataan

Pernyataan positif

1.

mengonkonsumsi makanan atau minuman

(+) atau (-)

Pernyataan (-)

setiap tiga jam sekali dalam porsi sedikit

Pernyataan (+)

Menghindari makanan yang bersifat pedas

Pernyataan (+)

atau berbau tajam

Pernyataan (-)

Makan Secara teratur.

Pernyataan (-)

Pernyataan (+)

Pernyataan (-)

Pernyataan (+)

Pernyataaan (-)

Pernyataan (+)

10

2.

3.
Menghindari makanan yang tinggi lemak
4.

No. Soal

Tidak mengkonsumsi buah mengandung gas

5.

50