LEMBAR PERSETUJUAN

Saya telah membaca dan mendapat penjelasan tentang penelitian klinis ini serta manfaatnya.

Saya juga telah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan kemudian dijawab sesuai dengan
keinginan saya.

Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Nomor telpon rumah/HP :

secara sukarela, tanpa paksaan bersedia menjadi peserta penelitian klinis yang memiliki hak untuk
berhenti dari penelitian klinis ini. Saya juga telah mendapatkan salinan dari informed consent ini.

………………., ……….……..

_______________________

(nama jelas peserta)

Saya telah membaca dengan baik dan menyaksikan calon peserta penelitian klinis membaca dengan baik
lembar informasi ini serta mendapatkan kesempatan untuk bertanya.

Saya menyatakan bahwa calon peserta telah mendapatkan penjelasan tanpa paksaan apa pun.

Tanda tangan Peneliti

_____________________