FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT

PRODI DIV BIDAN PENDIDIK STIKES AISYIYAH YOGYAKARTA

RT/RW

: .

Nama Pewawancara : .

Pedukuhan

: .

Tanggal

Desa/Kelurahan

: ..

: ..

Kecamatan

: .

Kab./ Kota

: ..

3. ..

Nama Responden :

4. ..

1. ..
2. ..
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Struktur Keluarga
No

Nama KK* &

L/P

Umur

Gol.

Hub.
Dgn

Pendidikan

Pekerjaa

Imunisasi pada bayi/balita

Suku
Bangs

Anggota Keluarga
Thn

1*
2.
3.
4.
5.
a. Tipe keluarga

b. Genogram (min. 3 generasi)

Bl
n

Dara
h

KK

a
BC
G

HB
123

DPT
123

Polio
123
4

Camp
ak

2. Sifat Keluarga
a. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam pengambilan keputusan
Ayah/ ibu/ Anggota keluarga lain:
.
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan makan
a) Waktu makan : teratur/tidak
b) Frekuensi makan
c) Jenis makan

: .kali/hari

: Menu

makanan pokok
:
.
lauk
sayur
buah
susu

: .
: .
: .
: selalu/kadang-kadang/tidak pernah

Makanan Tambahan/ selingan

: ..

d) Cara mengolah makanan

-

Syarat mengolah makanan

: memenuhi/tidak,
alasan

Menu yang disajikan/ minggu

: bervariasi/monoton,
alasan

e) Penggunaan garam beryodium : ya /tidak, alasan

.
f) Kebiasaan cuci tangan
-

Sebelum makan
: ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain,
alasan.

Setelah makan
: ya/tidak, dengan air/sabun/lain-lain,
alasan.

g) Makanan pantangan dalam keluarga : ada/tidak, jika ada

sebutkan

alasan

h) Kebiasaan minum keluarga

: air putihcc/tea
cc/kopi.cc/lain-lain, sebutkan.cc
Contoh menu keluarga pagi, siang, malam:

2) Sarana hiburan keluarga

: ada/tidak,
jenis..
3) Tempat BAB/BAK keluarga : BAB
di../BAK di
4) Hygiene Personal dan keluarga
a) Kebiasaan mandi.kali/hari
b) Kebiasaan gosok gigi kali/hari dengan pastagigi/tidak,
alasan

c) Mencuci rambut ..kali/minggu dengna

shampoo/tidak,
alasan

d) Menggunakan alas kaki

: ya/tidak,
alasan
..
5) Kebiasaan keluarga yang merugikan
N
o

Kebiasaan
yang
merugikan

Nama Anggota
keluarga

FAKTOR EKONOMI, SOSIAL DAN BUDAYA

Alasan

Keterang
an

1. Penghasilan dalam 1 bulan

Ayah

: Rp.

Ibu

: Rp. ..

Anggota keluarga lain: Rp.

Jumlah

: Rp. .

2. Kegiatan social kemasyarakatan

a. Kedudukan kepala keluarga di masyarakat
sebagai
b. Partisipasi keluarga dalam masyarakat
: aktif/tidak,
alasan.
3. Kebiasaan keluarga terkait social budaya
Tujuh bulanan/Puputan/Tapak siti/Pantangan makan daging pada ibu
menyusui dan nifas/Lain-lain,
sebutkan.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Riwayat kesehatan Anggota Keluarga (tiga bulan terakhir)
Nama
Keluarga

Jenis
penyakit

Upaya
Penanggulangan

Keterangan

2. Kebiasaan memeriksaakan diri

Waktu

: rutin/ bila sakit/

Tempat : puskesmas/RS/Dokter praktik/ Bidan Praktik/Perawat/ dukun,

alasan

3. Kesehatan ibu dan anak

1) Riwayat kehamilan yang lalu (bila ibu sedang hamil)
N
o

Kehamil
an

Umur
Kehamil

Jml
Pemeriksa

Keluha

Cara
Mengata

Hasil

an

an

si

2) Riwayat Persalinan (bila ada ibu nifas)

N
o

Persalina
n

Tempat
Bersalin

Penolong
Persalina
n

Proses
Persalinan

Keterangan

3) Ibu hamil (bila tidak ada ibu hamil, form tidak diisi)
Ada / tidak
a. Umur kehamilan
b. GPAAh
c. Periksa hamil

: .. minggu
Spase

: ..bulan/tahun

: ya / tidak

Frekuensi : .kali
Alasan jika pemeriksaan sampai TM III minimal 4 kali
.
Tempat periksa : Bidan/ Dokter/ RS/Puskesmas/RB/BPRB/Posyandu
Alasan memilih tempat periksa

Tujuan pemeriksaan : tahu /tidak,

.
tahu hal tersebut dari
...
d. Pola makan
Komposisi : .
Porsi

Frekuensi :

Ibu hamil dapat menjelaskan makanan yang benar selama hamil

: Ya / Tidak
Ibu Hamil dapat menyebutkan komposisi makanan yang benar
untuk Ibu hamil: Ya / Tidak
e. Makanan Tambahan yang mengandung zat besi
Jenis: . Alasan,

f. Makanan Pantangan : Ada / Tidak.

..
g. Status Gizi Ibu Hamil

: Ya / Tidak.

Jenis,

: Baik / Cukup / Kurang

h. Obat-Obat yang diminum selama hamil :

i. Status Imunisasi : TT 1 /TT2/ TT3/ TT4/ TT5

atau Belum,
alasan

j. Penyakit yang menyertai kehamilan

: Jantung /Anemia/ DM/
Tekanan darah tinggi/ Lain-lain.

k. Pemeriksaan Ibu Hamil

BB/ TB/ TB/ Hb/ : ./././ .
Palpasi Leopold :
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

l. HPHT / HPL
: ./

m. KMS
: Ada/ Tidak. (Uji cara Membaca KMS)

n. Pelayanan yang diterima selama hamil : Imunisasi TT/ Px. HB.

..gr%/ Px. Anemia/ Pendidikan Kesehatan/ Pemberian Tablet
Fe I 90 bitir/ Pemberian Tablet Fe II 90 bitir, yang tidak
diminum..butir/ Lain-lain:

o. Rencana persalinan di : Dukun/ Bidan/ Dokter/ RS/ Puskesmas/ RB/

Lainlain
p. Pendidikan Ibu yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan,
nifas, menyusui, dan balita
Tidak / Pernah Jenis : Perawatan Payudara/ Perawatan Tali pusat/
Gizi ibu hamil/Senam hamil/ Makanan Buteki/ Senam Nifas/ ASI/
Makanan
Bayi/PersiapanPersalinan/Lain-lain:
.
4) Ibu nifas (bila tidak ada ibu nifas, form tidak diisi)
ASI

: Ada / Tidak

Lancar / Tidak

Lama laktasi
:

PASI : Ada / Tidak. Jenis : Susu kedelai / Susu Perah/

Perawatan Nifas

: Tahu /Tidak.

Keluhan masa Nifas

: Ada / Tidak

Tahu dari

Keluhan
: .

Cara Mengatasi keluhaN :

.
Nafsu makan

: tetap / menurun / meningkat

Perawatan bayi oleh

:
...
Gangguan kesehatan bayi

: ada / tidak

Jenis
:
..
Cara mengatasi :
.
Lama masa nifas :

Makanan pantangan selama nifas :

Alasan
:

5) Ibu menyusui (ibu yan gmemiliki anak usia 0-5 tahun) Ada / Tidak
a) Ibu masih menyusui anaknya

: Ya / Tidak,

Alasan

b) Jika ibu masih menyusui, rencana memberikan ASI sampai anak

usia
: 4 bulan / 6 bulan / 1 tahun / 2 tahun / Lainlain
c) Pemeriksaan fisik ibu menyusui
BB / TB / TD / Hb
.gr%

: kg / .cm / .mmHg /

Keadaan Payudara
:

6) Keluarga Berencana (Bila ada PUS)

Pasangan Usia Subur (PUS)
Umur PUS
Pernah mendengar KB

: Ada / Tidak

: .
: Pernah / Tidak, Mendengar dari :

Telah ikut KB

: belum / sudah / pernah

Alasan

: ..

Data KB (Cek Kartu KB)

N
o

Nama
Anggo
ta
keluar
ga

Alkon
yg
digunak
an

Alas
an

Jenis
ganggu
an

Cara
Mengat
asi

Temp
at
kontr
ol

Jml
Ana
k

7) Pemeriksaan Bayi dan Balita (Bila ada Bayi dan Balita)

a. Memiliki Bayi

: Ya / Tidak Jumlah

: .

b. Memiliki Balita : Ya / Tidak Jumlah

: .

c. Pemeriksaan

Tempat
: Posyandu / Puskesmas /BPS / RS, Alasan
:

Pelaksanaan : Rutin/ Sakit/ control

Frekuensi

: .. kali

KMS
: punya / tidak

Alasan

KMS diisi oleh

Menimbang bayi/ balita : Teratur / tidak, Alasan :

Berat Bayi/balita tiap bulan

lain-lain:

d. Status Imunisasi
-

: Kader / Perawat/ Bidan

: meningkat / Menurun / datar/

Hb / BCG / DPT 1,2,3 / Polio 1,2,3,4 / Campak

Alasan : Takut / sedang sakit / tidak sempat / tidak tahu

manfaat/ lain-lain: ...

e. Status Gizi Bayi / Balita

: Baik / Cukup /Kurang

Pemberian vit.A

: Sudah .. kali / Belum, alasan :

Jenis makanan yang dikonsumsi Bayi / Balita

Makanan pokok saja

Makanan pokok + protein hewani/nabati
Makanan pokok + protein +sayur/buah
Lengkap sumber energy
Pengadaan makanan : Memasak sendiri / Membeli / lain-lain:

Makanan Tambahan : Ada / tidak

kacang hijau/ Roti/.

Jenis : Bubur/ susu/ Bubur

Makanan Pantangan :Tidak / Ada, Jenis : Alasan :

..........
-

Tumbang Bayi dan Balita:

1) Tingkat tumbang bayi/balita menurut ibu : Normal / Tidak
Normal / Keterlambatan
2) Ibu dan keluarga tahu cara mendeteksi dan menstimulasi
tumbang Bayi/ Balita :
3) Informasi dari
: Media cetak / TV / Radio/ Penyuluhan /
Lain-lain:
4) Observasi Tumbang Bayi dan balita
a) Anak usia 0 3 bulan
Dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan sama
mudahnya teknik terlentang
Memberikan reaksi dengna melihat ke sumber cahaya
Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
Membalas senyum
b) Bayi balita usia 3 6 bulan

Mengangkat kepala tegak pada posisi tengkurap

Meraih benda/mainan yang menarik yang terjangkau
olehnya
Menengok kea rah sumber cahaya
Mencari benda yang dipindahkan
c) Bayi balita usia 6 9 bulan
Mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak
Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lain
Tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik
Makan biscuit tanpa di bantu
d) Bayi balita usia 9 12 bulan
Berjalan dengan berpegangan
Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan
meraupnya
Mengucapkan du asuku kata yang sama contoh: mama,
papa
Dapat bermain cilukba
e) Bayi balita usia 12 18 bulan
Berjalan sendiri tanpa jatuh
Mengambil benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk
Mengungkapkan keinginan secara sederhana, contoh:
mmimik, maem, mama, ee
Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
f) Bayi balita usia 18 24 bulan
Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
Mencoret-coret dengan alat tulis
Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh
dengan benar
Meniru melakukan pekerjaan rumah
g)Bayi balita usia 2 3 tahun

Berdiri 1 kaki tanpa pegangan selama 2 detik

Meniru membuat garis lurus
Menyatakan keinginan paling sedikit dengan 2 kata
Menyatakan keinginan buang air kecil dan buang air
besar
h)Bayi balita usia 3 4 tahun
Berjalan jinjit 5 langkah
Meniru membuat garis melingkar
Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 warna
Memetuhi peraturan sederhana dalam permainan
i)Bayi balita usia 4 5 tahun
Melompat dengan 1 kaki
Mengancingkan baju dan celana
Bercerita seperti rata-rata anak sebayanya
Menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan
a. Hasil Observasi Tumbang Bayi dan Balita:
Normal : 3 karakter yang ada
Tidak normal : < 3 karakter

Alasan:

Ibu tidak tahu perkembangan bayi

Ibu tahu tetapi tidak mau melatih motorik dan
Psikomotor
Ibu sibuk / tidak sempat melatih
Lain-lain :

f. Status kesehatan Bayi dan Balita

Ispa

: Pernah / Tidak

Tindakan yang dilakukan:

..
Diare

: Pernah / tidak

Tindakan yang dilakukan:

..
PKTB

: Pernah / tidak

Tindakan yang dilakukan:

..
Lain-lain :

4. Kesehatan lansia
a. Anggota keluarga lansia : Ada / Tidak
b. Keluahn penyakit yang diderita

Usia .tahun

: tidak / Ada

Jenis : Hipertensi/ DM / Reumatik / Asma / TBC / Liver / Jantung /

Penyakit kulit / Osteoporosis / Lain-lain
.
c. Tindakan yang dilakukan lansia
:

d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan

seimbang bagi lansia :
1) Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
2) Memberikan makan yang mudah dicerna
3) Menghidangkan makanna yang bervariasi dan berganti-ganti
4) Memotivasi lansia untuk makan sayur dalm porsi besar
5) Memberikan makan sesuai dengna selera
6) Mengurangi makan yang mengandung gula murni, garam dan
lemak jenuh
e. Pola makan lansia
: Baik ( lebih dari 5 kriteria) / Cukup (3-4
kriteria) / Kurang (< 3 kriteria)
f. Lansia terbiasa melakukan olahraga :Tidak,

alasan

Ya, dalam bentuk : berkebun / berenang / Yoga / jalan-jalan /

bersepeda
/
Lain-lain


..
g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan di masyarakat : Dana sehat / Kelp.
Lansia / Panti Jompo / Pelayanan Kesehatan / Penyuluhan Kesehatan /
Lain-lain

..
5. Kesehatan remaja
a. Mendapatkan informasi terkait kesehatan reproduksi remaja:
Pernah / Tidak Pernah
Bila pernah dari : Sekolah / Orang tua / Media Massa / Teman /
Lain-lain
b. Apa yang anda ketahui tentang kesehatan reproduksi remaja?

c. Masalah masalah yang pernah dialami selama ini yang berkaitan

dengan kesehatan reproduksi?

6. Riwayat spiritual anggota keluarga

N
o

Nama

Kegiatan menjalankan ibadah

7. Kesadaran keluarga tentang bahaya HIV/AIDS

Keterangan

a. Pengetahuan tentang HIV /AIDS

: Tidak / Tahu, tentang

b. Penyakit HIV/AIDS merupakan penyakit menular : Ya / Tidak

c. Penyebab HIV adalah HIV / Kutukan Tuhan / Bakteri / tidak tahu / lainlain :

d. Cara penularan penyakit HIV/AIDS

(1)Hubungan kelamin
(2)Transfusi darah
(3)Bumil kepada anak
(4)lain-lain :
e. Cara penanggulangan penyakit HIV/AIDS
(1)setia pada pasangan, tidak hubungan seks bebas
(2)tidak menggunakan jarum
diseteril terlebih dahulu

suntik

(3)menggunakan kondom bagi

melakukan hubungan seksual

secara

penderita

bergantian
HIV/AIDS

tanpa

sebelum

(4)lain-lain : ..
f. Bahaya Penyakit HIV/AIDS
(1)Sangat menular
(2)Belum ada Obatnya
(3)Menyerang system ketahanan tubuh
(4)cepat meninggal dunia
(5)lain-lain :
8. Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan pelayanan
social
a. Jenis pelayanan Kesehatan yang paling membantu keluarga dalma
mengatasi masalah kesehatan:

Puskesmas

Dukun

Rumah Sakit

Balai Pengobatan

Bidan Praktek

Dokter Praktek

Perawat/ Mantri

Lain-lain :

Posyandu
b. Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam membantu
mengatasi masalah kesehatan:
Dana

Pelayanan kesehatan yang

bermutu

Fasilitas kesehatan yang

adekuat

Lain-lain : .

c. Tanggapan keluarga terhadap petugas kesehatan

Baik / tidak Baik, Saran :

d. Keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan/penyuluhan

informasi kesehatan: (beri tanda pada jawaban yang dipilih)
Tidak perlu
Perlu secara individu, waktu.., tempat
Perlu secara kelompok, waktu.., tempat.

e. Kunjungan petugas kesehatan Puskesmas ke rumah (beri tanda )

Pernah, kali

Jika dipanggil

Rutin 1 bulan sekali

Tidak pernah

9. Masalah penyakit kronis

a. TBC
1) Angggota keluarga yang menderita sakit dengan keluhan batuk
lebih dari 3 minggu tidak sembuh-sembuh
Ada,

Sudah berobat / Belum berobat,

Tidak ada

Alasan: ..
Tidak ada biaya
Jauh dari pelayanan kesehatan
Menganggap penyakit biasa
Mengobati sendiri, ..
Lain-lain, .

2) diagnosa tenaga kesehatan tentang batuk lebih dari 3 minggu

tidak sembuh-sembuh:
Ada, / Tidak ada
3) perawatan keluarga yang diberikan kepada anggota keluarga
yang yang menderita batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuhsembuh (perawatan penderita TBC)
Menjalankan pengobatan
sampai tuntas

Istirahat yang cukup

Memberikan nutrisi yang baik

Lain-lain:

4) Pengetahuan keluarga tentang perawatan TBC

Baik (> 2 upaya) / Cukup (2 upaya) / Kurang (<2 upaya)
5) Pengetahuan keluarga tetang upaya pencegahan penularan TBC
Menutup mulut pada saat
batuk/bersin

Imunisasi bagi bayi

Menyediakan tempat tertutup

untuk menampung dahak

Menggunakan desinfektan
saat mengepel lantai

Memberikan nutrisi yang

bergizi

Menjemur alat tidur secara

teratur

6) Pengetahuan keluarga tetang penularan TBC

Baik (>5 upaya) / Cukup (3-5 Upaya) / Kurang (<3 upaya)
b. Masalah Penyakit Kronis yang lain: Kusta / Filariasis

10.

Dana sehat/JPKM

a. Pengetahuan keluarga tentang dana Sehat atau JPKM:

Tidak tahu / Tahu Tentang : Syarat JPKM/ Pengertian JPKM / Manfaat
JPKM
b. Keikutsertaan keluarga dalam dana sehat
Ikut, Bentuk .. / Tidak ikut, karena

c. Usaha memelihara kesehatan mandiri

(1)menyediakan kotak obat berisi..

(2)Usaha Apotik hidup /TOGA

(3)Lain-lain :
.
d. Keadaan kesehatan keluarga saat kunjungan
N
o

11.

Nama

Umur

L/P Keadaan
Kesehatan Saai ini

Perawatan

Persepsi dan tanggapan keluarga terhadap masalah

a. Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi :

b. Tanggapan/ mekanisme coping keluarga terhadap masalah:

12.
N
1.
O
2.
3.
4.
5.
6.

Perilaku hidup bersih dan sehat keluarga sakinah (PHBSKS)

INDIKATOR
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Ibu hamil memeriksakan kehamilannya pada tenaga
Ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe secara teratur
PUS mengikuti KB
Bayi telah diimunisasi
Bayi diberi ASI eksklusif

Ya

Tidak

7.
8.
9.
10.
11.

Balita ditimbang secara rutin tiap bulan

Buang Air Besar (BAB) di jamban
Menggunakan air bersih untuk kebutuhan pokok sehariTidak ada sampah berserakan
Penampungan air (bak mandi, WC, vas bunga, minum
burung dan barang lain di luar rumah) bebas jentik
12. Lantai
rumah bukan dari tanah dan luasnya sesuai
nyamuk
13. Kebiasaan gosok gigi minimal 2 kali sehari
14. Cuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah
BAB dananggota
kuku bersih
15. Semua
keluarga tidak merokok
16. Makan buah dan sayur
17. Semua anggota keluarga umur 10 tahun ke atas
melakukan aktivitas fisik setiap hari minimal 30 menit
18. Tahu
penyakit TBC, HIV AIDS, DBD
setiaptentang
hari
19. Menjadi anggota JPKM (askes, dana sehat, jamsostek,
jamkesos,
askeskin,
dll)
20. Memiliki
TOGA
atau persediaan
obat di rumah/kotak obat
21. Sholat berjamaah dalam keluarga setiap hari
22. Membaca A-Quran setiap hari
23. Melaksanakan puasa wajib dan sunah
24. Mengeluarkan zakat, infaq dan sodakoh secara rutin
25. Mempunyai tabungan haji
26. Memiliki biaya anggaran/tabungna untuk biaya sekolah
27. Semua anggota keluarga minimal telah menempuh
pendidikan
wajib
9 tahun
28. Ada
jam wajib
belajar
dalam keluarga
29. Memberikan pendidikan nonformal seperti TPA dan
belajar untuk keperluan mendadak
30. kelompok
Memiliki tabungan
31. Anggota keluarga aktif dalam kegiatan masyarakat/
kegiatan socialmakan dalam keluarga
32. Membiasakan
33. Melaksanakan rekreasi minimal 1 kali dalam 1 tahun
34. Tidak terjadi KDRT
35. Telah memiliki kartu keluarga/ KTP/SIM
36. Menghindari melihat TV yang dapat mempengaruhi
perkembangan psikologi anak (ex: sinetron, film
Keterangan
: dll)
kekerasan,
19

: Merah

10 18

: Kuning

19 27

: Hijau

28 36

: Biru

13.
N
o

Penilaian Rumah Sehat

Komponen
dinilai

Komponen
Rumah

Langit-langit

Kriteria

Nilai

25
1

Tidak ada

Ada, kotor dan rawan kecelakaan

Ada, bersih dan tidak rawan

kecelakaan serta tinggi tidak
kurang dari 2,75 m

2*

Bukan tembok (Non Permanen)

Semi permanent

2*

Permanen/ papan kedap air

Tanah

Papan/ plesteran yang retak atau

berdebu

Diplester/ Ubin/ Keramik

sebagian

2*

Diplester/Ubin/ Keramik
seluruhnya

Jendela kamar
tidur dan ruang
keluarga

Tidak ada

Ada

1*

Pintu

Ada pintu utama dan pintu

belakang

Ada pintu ruang tidur

2*

Ada pintu setiap ruang/kamar

Ada, luas <10% luas lantai

Ada, luas 10% luas lantai

1*

Ada, luas >10% luas lantai

Dinding

Lantai

Ventilasi

Bob
ot

Hasi
l
Nila
i

Lubang asap
dapur

Pencahayaan

Kamar

Mushola pribadi

Tidak ada

Ada

1*

Ada asap dapur keluar dengan

sempurna

2*

Tidak terang,tidak dapat untuk

membaca

Kurang terang

Terang, tidak silau dapat untuk

membaca

2*

Digunakan bersama untuk

seluruh keluarga, terbuka, tidak
tertutup

Tertutup tirai terpisah antara

orang tua, anak laki-laki dan
perempuan

1*

Tertutup pintu terpisah antara

orang tua, anak laki-laki dna
perempuan

Tidak ada ruangna khusus untuk

sholat

Ada tempat khusus untuk sholat,

dibatasi tirai

2*

Ada ruang khusus dan permanen

untuk sholat

JUMLAH
Nilai x Bobot
II

Sarana
Sanitasi

Sarana air bersih

Sumur gali
2. SPT
3. PAM

25
1

Ada,bukan milik sendiri

Ada, milik sendiri

2*

Ada, milik sendiri dan memenuhi

syarat

Jamban (Sarana
pembuangan
kotoran)
SPAL (Sarana
Pembuangan Air
Limbah)

Sarana
pembuangan
sampah/tempat
sampah

Tidak ada

Ada, tidak memenuhi syarat

Ada dan memenuhi syarat

2*

Tidak ada

Ada, jarak dengan sumber air

<10 m

Ada, jarak dengan sumber air

10 m atau dialirkan ke riol kota

2*

Tidak ada

Ada, tidak kedap air dan tidak

tertutup

Ada, kedap air dan tidak tertutup

2*

Ada, kedap air dan tertentu

JUMLAH
Nilai x Bobot
III

Perilaku
Penghuni

Membuka
jendela kamar
tidur dengan
ruang keluarga

Tidak pernah

Kadang-kadang

Setiap hari dibuka

2*

Membersihkan
rumah dan
halaman

Tidak pernah

Kadang-kadang

Setiap hari

2*

Membuang tinja
(kotoran
manusia) semua
anggota
keluarga

Dibuang ke sungai/kebun/kolam/
halaman/ sembarangan

Kadang-kadang ke jamban

Setiap hari ke jamban

2*

Membuang
sampah

Dibuang ke sungai/kebun/kolam/
halaman/ sembarangan

Kadang-kadang ke tempat

31

sampah

Menguras,
menutup dan
mengubur

Setiap hari ke tempat sampah

2*

Tidak pernah

Satu minggu sekali

1*

Lebih dari 1 kali dalam 1 minggu

JUMLAH
Nilai x Bobot
IV

Lain-Lain

Kepadatan
Penghuni

< dari 8 m2 per orang

> dari 8 m2 per orang

2*

Tikus

Ada

Tidak ada

2*

> 5 ekor

5 ekor

2*

Ada

Tidak ada

2*

Ada

Tidak ada

2*

Tidak terpisah dari rumah

Terpisah dari rumah, jarak <10m

Terpisah dari rumah, jarak >10m

2*

Lalat

Kecoa

Nyamuk

Kandang ternak

19

JUMLAH
Nilai x Bobot
TOTAL
Keterangan:
1. Cara Menghitung hasil Penilaian = Nilai x Bobot
2. Interpretasi hasil penilaian rumah
a. Rumah sehat

= 1.157

b. Rumah tidak sehat

= < 1.157

*Syarat minimal rumah sehat

14.

Penilaian Keluarga Sadar Gizi

No

Indikator

Ya

1. Keluarga makan aneka ragam makanan

2. Keluarga (Ibu hamil dan Balita) memantau kesehatan
dan pertumbuhan dengan cara menimbang BB
3. Keluarga biasa menggunakan garam beryodium
dalam makanan sehari-hari
4. Ibu hanya memberi ASI sampai umur 6 bulan
5. Keluarga biasa makan pagi
6. Keluarga mengkonsumsi suplemen gizi bagi yang
membutuhkan

PENILAIAN MUSHOLA/MASJID SEHAT

N
O

INDIKATOR

Ya

LINGKUNGAN
1.

Mushola/masjid bersih, tidak

ada sampah berserakan

2.

Ada
SPAL
(Saluran
Pembuangan Air Limbah)

3.

Ada

jamban

yang

bisa

Tidak

Tida
k

digunakan
4.

Kamar mandi tidak berbau

dan tidak licin

5.

Tempat wudhu bersih, tidak

licin,
tidak
berbau
dan
berlumut

6.

Bak penampungan air bersih,

bebas dari jentik nyamuk

7.

Pencahayaan/ventilasimencuk
upi

SARANA DAN PRASARANA

8.

Sarana dan prasarana seperti

microphone, lemari, dll yang
ada
di
mushola
dapat
berfungsi dan dimanfaatkan
dengan baik

9.

Karpet bersih, tidak berbau

dan tidak berdebu

10 Mukena bersih, tidak berbau

.
dan tidak berjamur
11 Ada kotak P3K (Pertolongan
pertama pada kecelakaan)
PERILAKU
12 Mushola/masjid
untuk
sholat
berjamaah

digunakan
5
waktu

13 Mushola/masjid,
digunakan
untuk pengajian rutin
14 Terdapat
Al-Quran,
bukubuku/perpustakaan
di
mushola/masjid yang dapat
dimanfaatkan oleh jamaah
masjid/mushola

Lampiran 13
SATUAN PERTANYAAN GENDER PENGKAJIAN KELUARGA
Responden Istri
1. Apakah ibu bekerja?
Jika YA, apa _las an ibu bekerja?
Jika TIDAK, apa alasannya?
2. Apakah selain bekerja ibu juga tetap mengerjakan pekerjaan rumah
tangga?
3. Apakah suami
tangga?

membantu ibu

mengerjakan pekerjaan rumah

Adakah pembagian tugas dalam mengerjakan pekerjaan rumah

tangga?
Jika YA, seperti apa pembagian tugasnya?
4. Apakah ibu terlibat dalam kegiatan kemasyarakatan?
Jika YA, kegiatan apa?
Seberapa jauh keterlibatan perempuan dalam kegiatan tersebut?
5. Bagaimana cara keluarga mendidik anak?
6. Apakah ada perbedaan dalam mendidik anak perempuan dan anak
laki-laki?
Jika BEDA, gambarannya seperti apa?

Responden : Remaja

1. Apakah anda mempunyai teman dekat (pacar)?

2. Jika sudah berapa lama anda berpacaran dengannya?
3. Bagaimana pendapat anda mengenai kekerasan dalam pacaran?
4. Pernahkah anda mengalami kekerasan dalam pacaran?
5. Jika pernah, kekerasan apa yang anda alami?
6. Bagaimana anda menyelesaikan kekerasan yang Anda alami?

Ibu Hamil
1. Bagaimana
riwayat
kehamilan
(Hyperemesis,keguguran,
aborsi,
penyakit
hipertensi, berat badan bayi, DM)?

sebelumnya
penyertaan,

2. Pada saat ini merupakan kehamilan ke berapa. Berapa

kehamilan saat ini dengan kehamilan sebelumnya?

jarak

3. Di mana Anda memeriksakan kehamilan dan sudah berapa kali

selama kehamilan ini?
4. Selama kehamilan, apakah Anda tetap melakukan aktifitas
seksual?
5. Darimana Anda mendapatkan informasi tentang kehamilan? Apa
informasi yang Anda dapatkan?
6. Apakah terdapat pantangan terkait kehamilan yang berlaku di
sekitar lingkungan Anda, jika ya, apakah pantangan tersebut dan
apakah Anda meyakininya?
7. Bagaimana peran suami selama kehamilan?
8. Apakah suami selalu mendampingi ibu saat periksa kehamilan?
9. Apakah suami mendukung untuk menggunakan KB setelah
melahirkan?
10.

Jika tidak, sebutkan alasannya?

11. Apakah ada diskusi dengan suami untuk merencanakan

kehamilan?
12. Apakah ada diskusi dengan suami untuk menggunakan alat
kontrasepsi?

13. Apakah selama kehamilan suami membantu pekerjaan di

rumah tangga?
14.

Jika ya, apakah bentuk bantuan yang diberikan?

Pengguna Persalinan
1. Bagaimana riwayat persalinan (normal atau operasi, berapa kali
melakukan persalinan)?
2. Di mana melakukan persalinan dan biaya persalinan?
3. Apa persiapan anda untuk menghadapi persalinan? (persiapan
fisik, persiapan mental, finansial, rencana tempat persalinan,
transportasi, dll)?
4. Darimana Anda mendapatkan informasi tentang persalinan, dan
apa informasi tersebut?
5. Menurut anda apa yang dibutuhkan selama melakukan
persalinan (listrik, ambulan,dokter perempuan, infrastruktur dll)
6. Ritual apa yang dijalani setelah melahirkan? (misal dipijat)
7. Kapan ibu melakukan aktifitas seksual setelah melahirkan?
Pantangan apa yang dilakukan setelah melahirkan? (makanan.dll)
8. Darimana anda mendapatkan informasi tentang nifas?
9. Apakah ibu mempunyai rencana untuk menggunakan layanan
KB, di mana dan alkon apa yang dipilih??
10. Apakah saat nifas mengalami keluhan? Jika ya, apa keluhan
tersebut dan bagaimana mengatasinya?
11. Apakah ibu memberikan ASI? Jika tidak, mengapa? Jika ya,
sampai berapa bulan? Apakah ada pantangan ketika menyusui?
Apakah ibu melakukan perawatan payudara saat menyusui?
12. Pada umur berapa bayi diberikan makanan tambahan? Apa
jenis makanan tambahan? Mengapa ibu memberikan makanan
tambahan tersebut?
13. Apakah bayi ibu sudah mendapat lima imunisasi dasar?
(Hepatitis B, BCG, DPT 1,2,3, Polio, dan Campak ). Di mana ibu
melakukan imunisasi? Berapa biayanya? Jika tidak diimunisasi,
apa _las an ibu?