Tanggal/Jam

Senin, 4 Mei 2015

08.00 wita

Diagnosa
Keperawatan
Bersihan jalan
napas tidak efektif
b/d akumulasi
secret berlebih

Rencana
Tujuan
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3x24 jam,
keefektifan jalan
napas dibuktikan
dengan KH :
1.
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara napas yang
bersih
2. Menunjukkan
jalan napas yang
paten
3. Mampu
mengidentifikasika
n dan mencegah
faktor penyebab
4. Saturasi oksigen
dalam batas
normal
5. Foto thorax
dalam batas
normal

Tindakan
Intervensi
1.1. Pastikan
kebutuhan oral
atau tracheal
suctioning
1.2. Auskultasi
suara napas
sebelum dan
sesudah suctioning
1.3. Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
suctioning
1.4. Minta klien
napas dalam
sebelum suction
dilakukan
1.5. Berikan O2
dengan
menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi
suction
nasotracheal.
1.6. Gunakan alat
yang steril setiap
melakukan
tindakan
1.7. Anjurkan
pasien untuk
istirahat dan napas
dalam setelah
kateter dikeluarkan
dari nasotracheal
1.8. monitor status
oksigen pasien
1.9. Ajarkan
keluarga
bagaimana cara
melakukan suction
1.10. Hentikan
suction dan
berikan oksigen

apa bila pasien

menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2 dan
lain-lain
1.11. Buka jalan
napas, gunakan
teknik cjin lift atau
jaw trust bila perlu
1.12. Posisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
1.13. Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan napas buatan
1.14. Pasang mayo
bila perlu
1.15. Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
1.16. Keluarkan
secret dengan
batuk atau suction
1.17. Auskultasi
suara napas, catat
adanya suara
tambahan
1.18. Lakukan
suction pada mayo
1.19. Berikan
bronkodilator bila
perlu
1.20. Berikan
pelembab udara
kasa basah NaCl
lembab
1.21. Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
1.22. Monitor

respirasi dan status

O2
Senin, 4 Mei 2015
08.00 wita

Gangguan
Pertukaran Gas b/d

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3x24 jam,
masalah
pertukaran gas
dapat teratasi
dengan KH :
1.
Mendemonstrasika
n peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
2. Memelihara
kebersihan paruparu dan bebas
dari tanda-tanda
distress
pernapasan
3.
Mendemostrasikan
batuk efektif dan
suara napas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspnea (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernapas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Tanda vital
dalam rentang
normal

2.1. Buka jalan

napas, gunakan
teknik chin lift atau
jaw trust bila perlu
2.2. Posisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
2.3. Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan napas buatan
2.4. Pasang mayo
bila perlu
2.5. Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
2.6. Keluarkan
secret dengan
batuk atau suction
2.7. Auskultasi
suara napas, catat
adanya suara
tambahan
2.8. Lakukan
suction pada mayo
2.9. Berikan
bronkodilator bila
perlu 2.10. Berikan
pelembab udara
kasa basah NaCl
lembab
2.11. Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
2.12. Monitor
respirasi dan status
O2

Senin, 4 Mei 2015

Gangguan Perfusi

Setelah dilakukan

3.1. Monitor TTV

Senin, 4 Mei 2015

08.00 wita

Jaringan Serebral
b/d peningkatan
TIK

asuhan
keperawatan
selama 3x24 jam,
perfusi jaringan
serebral teratasi
dengan KH :
1. Tekanan sistol
dan diastol dalam
rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada
ortostatik
hipertensi
3. Komunikasi jelas
4. Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
5. Pupil seimbang
dan reaktif
6. Bebas dari
aktivitas kejang
7. Tidak
mengalami nyeri
kepala

3.2. Monitor AGD,

ukuran pupil,
ketajaman,
kesimetrisan,dan
reaksi
3.3. Monitor
adanya diplopia,
pandangan kabur,
nyeri kepala.
3.4. Monitor level
kebingungan dan
orientasi
3.5. Monitor tonus
otot atau
pergerakan
3.6. Monitor
tekanan intra
cranial
3.7. Catat
perubahan pasien
dalam merespon
stimulus
3.8. Monitor status
cairan
3.9. Pertahankan
parameter
hemodinamik
3.10. Tinggikan
kepala 0-45o
tergantung pada
kondisi paien dan
order medis.

Resiko Infeksi b.d

Post Operasi
Tracheostomy dan
Craniotomy

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3x24 jam,
klien terhindar dari
tanda-tanda infeksi
dengan KH :
1. Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsikan

4.1. Bersihkan
lingkungan setelah
dipakai pasien lain
4.2. Pertahankan
teknik isolasi
4.3. Batasi
pengunjung bila
perlu
4.4. Instruksikan
pada pengunjung
untuk mencuci

proses penularan
penyakit, faktor
yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalkasanaanny
a
3. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam batas
normal
5. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat

tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan
pasien
4.5. Gunakan
sabun anti mikroba
untuk cuci tangan
4.6. cuci tangan
setiap sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
4.7. Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
4.8. Pertahankan
lingkungan aseptic
selama
pemasangan alat
4.9. Ganti letak IV
perifer dan line
central dan
dressing sesuai
dengan petunjuk
umum
4.10. Gunakan
kateter intermitten
untuk menemukan
infeksi kandung
kemih
4.11. Tingkatkan
intake nutrisi
4.12. Berikan
terapi antibiotic
bila perlu
4.13. Monitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan local
4.14. Monitor
hitung granulosit,
WBC
4.15. Monitor
kerentangan

terhadap infeksi
4.16. Berikan
perawatan kulit
pada daerah
epidermal
4.17. Inspeksi kulit
dan membrane
mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase
4.18. Inspeksi
kondisi luka, atau
insisi bedah
4.19. Masukan
nutrisi yang cukup
4.20. Dorong
istirahat
4.21. Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotic
sesuai resep
4.22. Ajarkan
pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
4.23. Ajarkan cara
menghindari
infeksi
4.24. Laporkan
kecurigaan infeksi
4.25. Laporkan
kultur positif