BAB I

ANAMNESIS
1.1.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. SP

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 72 tahun

Alamat

: Jatisari Kebumen

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh bangunan

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Masuk Rumah Sakit : 07 Maret 2016

No.RM
1.2.

: 303717

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal : Maret 2016 Pukul 11.00 WIB

KELUHAN UTAMA:
Sesak napas sejak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSDS dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1
minggu SMRS, dan memeberat sejak 1 hari SMRS. Sesak napas dirasakan secara terus
menerus dan memberat ketika pasien beraktivitas, sesak napas akan membaik jika
dibawa beristirahat meskipun sesak napas tidak benar-benar reda. Pasien juga
merasakan nyeri dada pada bagian dada sebelah kiri, keluhan nyeri dirasakan hilangtimbul. Keluhan nyeri tidak menjalar hingga ke punggung dan tidak dirasakan
menembuh hingga bagian dada belakang. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk
berdahak. Dahak awalnya berupa cairan berwarna putih bening, namun lama-kelamaan
dahak berubah menjadi kental dan berwarna kuning. Pasien juga mengeluh mual,
pusing, dan nafsu makan menurun. Keluhan lainnya seperti berdebar-debar disangkal.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Selama sakit pasien hanya mengkonsumsi obat batuk
yang dibeli pasien diwarung, namun keluhan tidak membaik dan akhirnya pasien
berobat ke RSUD Dr. Soedirman kebumen.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa berupa sesak napas pada 1 tahun yang lalu.
Riwayat Asma Bronkhiale disangkal.
Riwayat alergi makanan/obat disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi dan jantung disangkal.
ANAMNESIS SISTEM
-

Kepala

: pusing (+)

Kardiovaskular

: nyeri dada(+), berdebar(-)

Respirasi

: batuk(+), pilek(+), sesak(+)

Gastrointestinal

: nafsu makan turun(+), mual(+), muntah(-), BAB(+) t.a.k

Urogenital

: BAK(+) t.a.k

Muskuloskeletal

: lemas(+), kaku(-), kaki bengkak (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa, riwayat hipertensi, riwayat diabetes melitus, riwayat
keganasan disangkal.
RIWAYAT PRIBADI
-

Pasien merupakan mantan seorang buruh, berasal dari keluarga dengan ekonomi
menengah kebawah.

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan yang setiap hari tepajan debu bangunan,
saat bekerja pasien jarang menutup mulut dan hidung pasien menggunakan
masker.

Pasien mengatakan pernah mengalami benturan bola kaki pada bagian dada
sekitar 3 bulan yang lalu.

Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak pasien berumur 20 tahun.

RESUME ANAMNESIS
1 minggu SMRS batuk dan sesak, mual, pusing, nafsu makan menurun. Pasien
merupakan seorang buruh bangunan dan perokok aktif, terdapat riwayat benturan benda
tumpul pada dada pasien.

1.3.

PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal

: Maret 2016 pukul 11.15 WIB

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Suhu tubuh

: 36,6C

Frekuensi denyut nadi

: 80 x/menit, reguler, kuat

Frekuensi nafas

: 24x/menit

1.4.

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis, E4V5M6

Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 45 kg

Status gizi

: IMT = 20,0, kesan normal

B. PEMERIKSAAN KEPALA :
Normochepal
Mata konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Telinga hidung mulut dbn
C. PEMERIKSAAN LEHER
Bentuk kesan normal, pembesaran kgb(-), pembesaran tiroid (-), bruit (-), JVP normal
D. PEMERIKSAAN THORAKS
Thoraks

Cor

Inspeksi
Palpasi

: dinding dada kanan-kiri simetris, ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, thrill

(-)

Perkusi

: Batas jantung Atas : ICS 3 linea parasternalis sin

Kanan : SIC 5 linea parasternalis dextra
Kiri

Auskultasi

Pulmo

: SIC 5 LMCS

: bunyi jantung I-II reguler, bising (-), murmur (-)

:

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: gerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi (-)

: fremitus kanan-kiri simetris
: sonor di seluruh lapang paru
: SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi

: cembung, supel

Auskultasi

: BU (+) dbn

Perkusi

: Timpani seluruh lapang perut

Palpasi

: NT(-)

F. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas atas: edem (-/-), CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah: edem (-/-), CRT < 2 detik
1.5.

RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

Normotensi, afebris, nadi normal regular kuat, takipneu, mata konjungtiva anemis (-),
leher kesan normal, paru sdv (+/+), jantung kesan normal, abdomen kesan normal,
ekstremitas kesan normal.
1.6 . PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TELAH DILAKUKAN
a. Darah lengkap, meliputi:
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCH
MCHC
MCV
Diff Count

Hasil
10,7 g/dl (L)
5,8 x 103/l
33 % (L)
54,4 x 106/l
444 x103/l (H)
24 pg (L)
32 g/dl
76 fL

Nilai rujukan
11,7-15,5
3,6-11
35-47
3,80-5,20
150-400
26-34
32-36
80-100

Eosinofil

14,20 % (H)

1-4

Basofil

0,50 %

0-1

Netrofil

56,10 %

50-70

23,00 %

22-40

Limfosit

 Monosit
Gula darah sewaktu
Ureum
Cretinin
SGOT
SGPT

6,20 %
122 mg/dL (H)
421mg/dL
0,47 mg/dL (L)
44 U/L
22

b. Rontgen thorax, di dapatkan hasil:

4-8
70-120
10-50
0.4 0.9
0-35
0-35

Kesan :
-

Pneumothorax sinistra

TB pulmo lama aktif dengan bronkiektasis

Aortosklerosis

Besar cor normal

1.7 DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK)
A. Masalah aktif :

Batuk, nyeri dada sesak nafas, mual, pusing, nafsu makan menurun
B. Masalah pasif :
Pasien bekerja di lingkungan dengan pajanan debu dan seorang perokok aktif.
1.8 DIAGNOSIS
-

Pneumothorax sinistra

Bronkiektasis

1.9 TINDAKAN TERAPI :

-

O2 3 lpm

Asering 12 tpm

Aminophilin drip 1 ampul

Nebulizer Ventolin : Flexotide 3x

Ambroxol 3x1

Salbutamol 3x1

Omeprazol 3x1

Curcuma 3x1

Antasyd syr 3x1

OBH syr 3x2 cth

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA