Tugas Kuisioner

Oleh:
Joas Vinsensius Davian
04101401066

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN

IKM-IKK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
LAMPIRAN D

KUESIONER
DATA PERORANGAN
TB PARU
Responden adalah : individu berumur 15 tahun yang pernah/ sedang mengalami sakit
TB Paru.
Nomor Urut Responden :

A. IDENTITAS PEWAWANCARA, RESPONDEN dan PEMERIKSA :

1

Nama Pewawancara

Td Tangan :

Tanggal Wawancara

Waktu Wawancara

Nama Responden

Td Tangan :

Nama Pemeriksa/ Tanggal

Td Tangan :

Status wawancara

Mulai :

Selesai :

1. Lengkap

4. Responden tidak ada

2. Tidak Lengkap

5. Responden menolak

3. Tidak dilanjutkan

6. Lain-lain.............

B. PERKENALAN
Selamat pagi/ siang/ sore. Nama saya adalah .........................................Saya adalah tim
peneliti dari Stikes Bina Husada. Kami sedang melakukan penelitian mengenai kesehatan dan
upaya pengobatannya. Bila Bapak/ Ibu setuju, Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan
yang mungkin berkaitan dengan Bapak/ Ibu. Partisipasi Bapak/ Ibu sangat kami harapkan,
demikian juga dengan kejujuran dalam menjawab pertanyaan. Kami ke sini bukan untuk
menilai prilaku Bapak/ Ibu, yang inginkan kami lakukan di sini hanya mempelajari kebiasaan
dan praktek yang Bapak/ Ibu lakukan ketika dalam keadaan sakit. Informasi yang Kami
C. IDENTITAS
RESPONDEN
dapatkan
akan sangat
berguna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/
Ibu. Wawancara
berlangsung
kira-kiraStatus
30-40 menit.
Atas kesediaan
Bapak/ Ibu
No.
No. Kode ini akan
Jenis
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Urut
Responden
Kelamin
(thn) kompensasi
Perkawinansebagai ucapan terima kasih.
meluangkan
waktu, Kami
akan memberikan

1. Pria
2. Wanita

1. Belum
menikah
2. Sudah
menikah

1. Bekerja
2. Tidak
Bekerja

1. Tidak
sekolah
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat PT

D. PENGETAHUAN TENTANG TB
1

Apakah penyebab penyakit TB paru?

Apakah Saudara tahu gejala penyakit TB paru?

(lingkari apa yang disebut oleh responden,
jawaban bisa lebih dari 1)

Apakah penyakit TB paru itu menular?

(Lingkari satu jawaban)

Bagaimana cara penularan TB paru

Menurut saudara apakah penyakit TB paru bisa

disembuhkan?
(Lingkari satu jawaban)

2. SIKAP TERHADAP PENYAKIT TB PARU

1. Kuman TB/ bakteri

microbakterium TB
2. Lainnya.....
1. Cepat capek
2. Lemah atau lemas
3. Batuk terus
4. Sesak napas
5. Tidak bisa tidur
6. Tidak nafsu makan
7. Berat badan turun/ kurus
8. Lain-lain ......................
1. Ya menular
2. Tidak menular
1. Menghirup udara/ percikan
ludah yang mengandung
kuman saat penderita batuk
atau bersin atau saat
membuang dahak di
sembarang tempat
2. Melalui peralatan makan
minum
3. Berjabat tangan
1. Ya, dapat
2. Tidak dapat
3. Tidak tahu

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak

Beri tanda
Tidak

Saya menderita sakit TB paru

Saya malu menderita TB paru

Saya memberitahu keluarga atau teman bahwa sakit TB paru

Saya berobat jika sakit TB paru

Ya

3. RIWAYAT KELUHAN PENYAKIT TB PARU

1
2
3

Adakah anggota keluarga/sanak keluarga yang sakit TB paru?

(Lingkari satu jawaban)
Bila ada, apakah yang bersangkutan tinggal serumah dengan
anda?
(Lingkari satu jawaban)
Apa masalah kesehatan yang sdr alami sebelum berobat?
(jawaban bisa lebih dari satu)

1. Ada
2. Tidak ada
1. Ya
2. Tidak
1. Cepat capek
2. Lemah atau lemas
3. Batuk terus
4. Sesak napas
5. Tidak bisa tidur
6. Tidak nafsu makan
7. Berat badan
turun/kurus
8. Lain-lain ...............

4. ANJURAN BEROBAT
1
2
3

Pada saat Sdr mengalami keluhan kesehatan tersebut diatas,

adakah seseorang yang menganjurkan Sdr untuk berobat?
(Lingkari satu jawaban)
Apakah petugas kesehatan menginformasikan penyakit yang
sedang Sdr alami?
(Lingkari satu jawaban)
Bila Ya, menurut petugas kesehatan: apakah penyakit Sdr
(Lingkari satu jawaban)

5. PERSEPSI TERHADAP STATUS KESEHATAN

1. Ada, yaitu....
2. Tidak ada
1. Ya
2. Tidak
1. TB paru
2. Lainnya .....
3. Tidak tahu

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak
1
Menurut saya kesehatan lebih penting dibandingkan kekayaan
2
Saya merasa khawatir dengan kesehatan saya
3
Saya merasa iri melihat orang lain yang lebih sehat

Beri tanda
Tidak
Ya

6. PERSEPSI ANCAMAN TUBERKULOSIS

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak
1
Menurut saya TBC paru sangat berbahaya bagi semua orang
2
Menurut saya penyakit TBC paru dapat menular pada orang lain
3
Menurut saya sakit TBC paru dapat menyebabkan kematian

Beri tanda
Tidak
Ya

7. PERSEPSI MANFAAT BEROBAT

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak
1
Menurut saya berobat TB paru ada manfaatnya
2
Bila Ya ada manfaatnya: Menurut saya manfaatnya adalah:
a. Tidak menularkan penyakit ke anggota keluarga lain
b. Bila sembuh akan lebih kuat bekerja
c. Bila sembuh akan lebih segar
d. Bila sembuh akan lebih sehat
3
Saat ini saya minum obat TB paru supaya sembuh

Beri tanda
Tidak
Ya

8. PERSEPSI HAMBATAN BEROBAT

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak
1
Saya ada keluhan selama minum obat TB paru
2
Saya merasa ada halangan/kesulitan selama berobat TB paru
3
Halangan atau kesulitan tersebut adalah:
a. Tempat berobat jauh
b. Tidak ada yang mengantar
c. Tidak punya ongkos untuk berobat
d. Menunggu giliran dipanggil sangat lama
e. Obatnya banyak sekali
f. Makan obatnya berbulan-bulan
g. Bila makan obat menjadi mual
h. Bila makan obat terasa pusing

9. PERSEPSI SELF EFFICACY

Beri tanda
Tidak
Ya

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak
1
Saya berobat TB paru atas biaya sendiri (Biaya global/total)
2
Saya sampai sekarang masih minum obat TB paru
3
Saya akan tetap minum obat walaupun ada keluhan

Beri tanda
Tidak
Ya

10. PENGARUH LINGKUNGAN SOSIAL

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak
1
Ada keluarga/tetangga saya yg meninggal karena sakit TB paru
2
Ada keluarga/tetangga saya yg dirawat karena sakit TB paru
3
Di daerah tempat saya tinggal banyak yang sakit TB paru

Beri tanda
Tidak
Ya

11. PERANAN / KEBERADAAN PENGAWAS MINUM OBAT

1
2
3
4

Menurut saya pasien TB paru harus didampingi pengawas

minum obat (PMO)
(lingkari satu jawaban)
Menurut saya tugas PMO adalah mengingatkan minum obat
(lingkari satu jawaban)
Menurut saya tugas PMO adalah mengantar kontrol ke
puskesmas
(lingkari satu jawaban)
Menurut saya tugas PMO mengawasi minum obat
(lingkari satu jawaban)

Saya mempunyai keluarga yang mendamping (PMO)

(lingkari satu jawaban)

Hubungan PMO dengan saya adalah

(lingkari satu jawaban)

Saya diingatkan minum obat TB paru

Saya diberi penjelasan oleh petugas kesehatan cara minum

obat saat saya menerima obat TB paru
Saya minum obat TB paru
(lingkari satu jawaban)

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.

Tidak
Ya
Tidak Tahu
Tidak
Ya
Tidak tahu
Tidak
Ya
Tidak Tahu
Tidak
Ya
Tidak Tahu
Tidak
Ya

1. Suami/isteri
2. Anak/menantu
3. Ayah/Ibu
4. Kakak/adik
5. Keluarga lain
6. Lain-lain
1. Setiap hari
2. Setiap minggu
3. Setiap bulan
4. Tidak pernah
1. Tidak
2. Ya
Tahap 1 : setiap hari
adalah
1x sehari = .Macam
2x sehari = .Macam
Suntik 1 x sehari = .

12. KEPATUHAN MINUM OBAT TUBERKULOSIS PARU

1

Berapa lama Sdr minum obat TB sampai sembuh?

(lingkari satu jawaban)

Sudah berapa lama Sdr minum obat TB paru?

Apakah selama minum obat pernah berhenti minum

obat TB paru?
(lingkari satu jawaban)
Bila ya, apa penyebabnya?
(lingkari satu jawaban)

Berapa lama pengobatan penyakit TB paru?

(lingkari satu jawaban)

Apakah pasien TB paru boleh berhenti minum obat

sebelum selesai jangka waktunya karena merasa sudah
sembuh
(lingkari satu jawaban)
Bila tidak boleh, mengapa?
Tuliskan jawabannya .
Bagaimana Sdr mendapakan obat TB paru selama ini?
(lingkari apa yang disebut oleh responden, jangan
dibacakan, jawaban bisa lebih dari 1)

7
8

13. DUKUNGAN KELUARGA

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
1.
2.

2 bulan
4 bulan
6 bulan
9 bulan
Lain-lain
hari
bulan
Tidak
Ya

1.
2.
3.
4.

Lupa
Bosan
Obatnya habis
Tidak ada obat di
UPK
Pindah
Lain-lain
2 bulan
4 bulan
6 bulan
9 bulan
Lain-lain
Boleh
Tidak boleh

5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.

1.
2.
3.
4.

Membeli di UPK
Mengambil gratis
Diambilkan PMO
Diantar ke rumah
oleh petugas
kesehatan
5. Dll

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak
1

Sakit TB paru membatasi pergaulan saya dengan keluarga atau teman

Ada yang mengingatkan saya untuk minum obat TB paru

Keluarga saya mengharapkan saya segera sembuh dari penyakit

Keluarga saya memberikan perawatan dan perhatian tentang

kebersihan dan makanan selama saya sakit TB paru

Beri tanda
Tidak

Ya

14. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN dan KELUARGA

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila sdr setuju jawab ya dan
apabila tidak setuju jawab tidak
1

Pelayanan petugas kesehatan baik dan menyenangkan

Petugas kesehatan menjelaskan bagaimana cara minum obat

Petugas kesehatan menjelaskan bagaimana cara pengambilan dahak

untuk pemeriksaan

Keluarga saya memberikan perawatan dan perhatian tentang

kebersihan dan makanan selama saya sakit TB paru

Beri tanda
Tidak

Ya