Laporan Kasus

Bersama
Disusun oleh :
Utami Trivina, Kheluwis Sutiady, Jennefer, William, Frudensia
Kristiana
Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
dr. Widi Budianto, Sp.PD

Identitas Pasien :
a. Nama lengkap
: Tn. J
b. Umur : 55 tahun
c. Jenis Kelamin
: Pria
d. Alamat
: Jalan Sultan Syahril RT. 32,
Jambi Selatan
e. Pekerjaan
: Guru Olahraga
f.
Status Pernikahan : Sudah menikah
g. Agama
: Islam
h. No. Rekam Medis : 15-06-121385
i.
Bangsal
: Cendana
b. Nama Dokter
: dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH
Kes, FINASIM
c. Tanggal Masuk : 30 Juni 2015
a.

Anamnesa
O Keluhan utama : Nyeri dada
O Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara tanggal

30 Juni 2015 dengan keluhan nyeri dada. Nyeri
dada di sebelah kiri, dirasakan tiba-tiba sejak 12
jam yang lalu. Nyeri menjalar sampai ke
punggung, pasien mengaku tidak bisa tidur.
Namun pada saat di IGD, nyeri dirasakan hanya
di dada saja. Nyeri diperberat pada saat pasien
melakukan aktivitas, nyeri diperingan dengan
beristirahat.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 hari yang
lalu, sesak tapi tidak berkeringat dingin dan
tidak ada demam. BAK dan BAB dalam batas
normal.

Anamnesa
O Riwayat Penyakit Dahulu :
O Pasien pernah mengalami keluhan serupa

sebelumnya, keluhan hilang pada saat berbaring.

O Riwayat darah tinggi tidak terkontrol sejak 10
tahun yang lalu.
O Riwayat kolesterol tinggi sejak 2 tahun yang lalu.
O Riwayat kencing manis, alergi, dan asma
disangkal.
O Riwayat Pengobatan :
O Obat darah tinggi : captopril.
O Obat kolesterol : simvastatin.

Anamnesa
O Riwayat Penyakit Keluarga :
O Keluarga pasien tidak ada yang pernah

mengalami keluhan serupa.

O Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing
manis, alergi dan asma dikeluarga.
O Riwayat Kebiasaan & Makanan:
O Rutin berolahraga, renang setiap sore.
O Merokok 3-4 bungkus sehari sejak SMP.
O Kopi 1 gelas sehari.
O Tidak minum alkohol.
O Makan 2x sehari.
O Menyukai makanan berlemak, asin,
bersantan.

Anamnesa
O Riwayat Sosial-Ekonomi :
O Pasien seorang guru olahraga.
O Biaya RS ditanggung oleh BPJS kelas

1.

Pemeriksaan Fisik
O Keadaan Umum : Tampak lemas
O Kesadaran

: Compos Mentis

O Tanda-tanda Vital
O Tekanan Darah: 130/90
O Nadi

: 64x/menit
O Pernafasan
: 20x/menit
O Suhu Axilla
: 36,5 C
O SPO2
: 97%

Pemeriksaan Fisik
O
O
O
O
O

Pemeriksaan Sistem :
Kulit : Sianosis (-)
Kepala
: Normochepal (+)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-)
Paru
:
O Inspeksi : simetris statis dan dinamis
O Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri

sama kuat
O Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
O Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+),
rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Pemeriksaan Fisik
O Jantung
O Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
O Palpasi : iktus kordis tidak teraba
O Perkusi : batas jantung dalam batas normal
O Auskultasi
: S1-S2 reguler, murmur & gallop

(-)

O Abdomen
O Inspeksi : bulging
O Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
O Perkusi : timpani, shifting dullness tidak ada
O Auskultasi
: bising usus (+), normal

Pemeriksaan Fisik
O Ekstremitas:
O Superior

: Edema (-/-), Akral

Sianosis

dingin (-/-),
(-/-)
O Inferior : Edema (-/-), Akral dingin
(-/-),
Sianosis (-/-)
O Kel. Getah Bening : Tidak ada

pembesaran KGB

Pemeriksaan Penunjang
O Darah rutin
O Kimia klinik : GDS, CKMB, Troponin T,

SGOT, SGPT, Profil lemak, Ureum,

Kreatinin
O EKG

Darah
Rutin
Tanggal Pemeriksaan
30 - 06 - 2015
Hematokrit

39.2* %

Kolesterol

201* mg/dl

MCV

92.5 m3

SGOT

162 l

MCH

32.5 pg

SGPT

65 l

MCHC

35.2* g/dl

Bilirubin total

1.58 mg/dl

RDW

12.2 %

Bilirubin direk

0.66 mg/dl

MPV

8.7 m3

Bilirubin indirek

0.92 mg/dl

PDW

11.3 %

Ureum

32.8 mg/dl

Hemoglobin

13.8 g/dl

Kreatinin

1.32 mg/dl

Eritrosit

4.24 *

GDS

120 mg/dl

Trombosit

juta/mm3
165000 /mm3

Trigliserid

88 mg/dl

Lekosit

17900*/mm3

HDL

53.7 mg/dl

Asam urat

6.2 mg/dl

LDL

129.7 mg/dl

O Enzim Jantung (1 Juli 2015)

O CKMB : 49.2 l
O Troponin T : >2000 ng/l
O EKG :

(<24)
(<50)

Resume
Pasien 55 th dengan nyeri dada di sebelah
kiri, dirasakan tiba-tiba sejak 12 jam yang
lalu. Nyeri menjalar sampai ke punggung,
pasien mengaku tidak bisa tidur. Nyeri
diperberat pada saat pasien melakukan
aktivitas, nyeri diperingan dengan
beristirahat.
Riwayat merokok 3-4 bungkus per hari
sejak SMP.
Riwayat HT sejak 10 tahun yang lalu.
Riwayat kolesterol sejak 2 tahun yang lalu.

Diagnosis
O Diagnosa Kerja :
O NSTEMI
O HT derajat I
O Diagnosa Banding :
O Angina Pectoris Stabil
O STEMI

Rencana Diagnostik
O EKG
O Lab darah rutin
O Enzim Jantung
O Kimia Klinik

Rencana Terapi
Farmakologis
O Morfin inj
O O2 3 L/mnt
O ISDN
O Copidogrel
O Aspirin
O Ranitidin inj
O Ketorolac inj

Rencana Terapi NonFarmakologis

O Diet lunak rendah garam rendah

lemak
O Tirah baring
O Batasi Pengunjung

Rencana Evaluasi
O Keadaan umum
O Gejala klinis
O Tanda-tanda vital
O EKG

Edukasi
O Hentikan merokok, minum kopi.
O Kurangi makan makanan asin,

vetsin, berlemak.
O Olahraga ringan ( berenang )