SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANGTUA

Pada hari ini Rabu tanggal 21 November 2012, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Bapak,

Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Aliwazir
: 54 tahun
: Islam
: Wiraswasta
: Barulak.Kec.Tj Baru Kab.Tanah Datar

Ibu,

Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Lafti Afriza
: 52 tahun
: Islam
: Wiraswasta
: Barulak. Kec.Tj. Baru Kab.Tanah Datar

Dengan ini memberi izin kepada anak kami :

Nama
NIP
Tempat/tgl Lahir
Pekerjaan
Jabatan
Status
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Meri Afrita, Amd. Keb

19850413 201101 2 002
Barulak / 13 April 1985
CPNS
Staf PuskesmasIbuh
Belum Menikah
Islam
Barulak Kec. Tj. Baru Kab.Tanah Datar

Untuk melakukan perkawinan/pernikahan dengan yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama
Tempat / tgllahir
Pekerjaan
Status
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:

Rigboy Yollanda
Padang / 2 Mei 1985
Wiraswasta
Belum Menikah
Islam
Barulak Kec.Tj Baru Kab.Tanah Datar

Demikianlah izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang memberi izin,

BAPAK

IBU

ALIWAZIR

LAFTI AFRIZA

SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANGTUA

Pada hari ini Rabu tanggal 21 November 2012, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Bapak,

Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

: (Alm) Jonizar
::::-

Ibu,

Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Yeni Ulfamiati
: 54 tahun
: Islam
: Wiraswasta
: Barulak Kec. Tj Baru Kab.Tanah Datar

Dengan ini memberi izin kepada anak kami :

Nama
Tempat / tgl lahir
Pekerjaan
Status
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:

Rigboy Yollanda
Padang / 2 Mei 1985
Wiraswasta
Belum Menikah
Islam
Barulak Kec.Tj Baru Kab.Tanah Datar

Untuk melakukan perkawinan/pernikahan dengan yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama
NIP
Tempat/ tgl Lahir
Pekerjaan
Jabatan
Status
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

Meri Afrita, Amd. Keb

19850413 201101 2 002
Barulak / 13 April 1985
CPNS
Staf Puskesmas Ibuh
Belum Menikah
Islam
Barulak Kec.Tj. Baru Kab. Tanah Datar

Demikianlah izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang memberi izin,

BAPAK

IBU

(ALM) JONIZAR

YENI ULFAMIATI

Payakumbuh, 21 November 2012

Kepada :
Yth. Bapak Walikota Payakumbuh
c/q Kepala BKD Kota Payakumbuh
Melalui Dinas Kesehatan Kota
Payakumbuh
Di
Payakumbuh

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Tempat/ tgl Lahir
Agama
Alamat
Status

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Meri Afrita, Amd. Keb

19850413 201101 2 002
Pengatur / IIc
Staf Puskesmas Ibuh
Puskesmas Ibuh
Barulak / 13 April 1985
Islam
Barulak, Kec.Tj Baru Kab.Tanah Datar
Belum Kawin

Dengan ini mengajukan permohonan perkawinan pertama (I) dengan seorang laki-laki
sebagai berikut:
Nama
Tempat / tgl lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat
Status

: Rigboy Yollanda
: Padang / 02 Mei 1985
: Wiraswasta
: Islam
: Barulak, Kec.Tj. Baru Kab. Tanah Datar
: Belum Kawin

Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat izin menikah dari orang tua.
2. Surat izin menikah dari orang tua calon suami
3. Pas Foto 3x4 ( calon suami dan istri ) sebanyak 3 lembar.
Demikianlah permohonan ini saya ajukan dengan harapan Bapak/Ibu dapat mengabulkannya.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Saya yang mengajukan

dr. Hj.Merry Yuliesday,MARS

NIP. 19600715 198802 2 005

Meri Afrita, Amd. Keb

NIP. 19850413 201101 2 002

aaaa

Hal
Lampiran
Nomor

: Permohonan Cuti
: Surat Edaran
: 01/SE/1977

Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh
Di _
Payakumbuh
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Satuan Organisasi

: Meri Afrita Amd. Keb

: 19850413 201101 2 002
: Staf Puskesmas Ibuh
: Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melakukan Pernikahan Pertama

(I) untuk tahun 2012, terhitung mulai tanggal 26 Desember 2012 sampai dengan
26 Januari 2013. Selama menjalankan cuti tersebut alamat saya adalah:
Barulak. Kec. Tj. Baru Kab. Tanah Datar.
Demikianlah permohonan cuti ini saya sampaikan semoga dapat Ibu kabulkan dan
sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Pengganti Cuti

Hormat saya yang bermohon

Yudia Desi Rina

NIP. 19770305 200701 2 004

Meri Afrita, Amd. Keb

NIP. 19850413 201101 2 002

Catatan Pejabat Kepegawaian

1. Cuti Besar
2. Cuti Tahunan
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti Berhalangan Penting

:
:
:
:
:

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung
KEBERATAN / TIDAK KEBERATAN
Pimpinan Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

Penata NIP. 19740902 200604 2 015
Keputusan Pejabat yang berwenang

( dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS )

Pembina Tk.I NIP.19600715 198802 2 005

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32

Nomor
Lamp.
Perihal

Telp.(0752) 95857

: 231 /TU-Kepeg /HC-Ibuh/XI/2012

: 1 Berkas
: Permohonan Cuti
a.n. Meri Afrita, Amd. Keb

Kodepos 26229

Payakumbuh, 21 November 2012

KepadaYth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh
C/q. Kepegawaian
Di _
Payakumbuh

Denganhormat,
Bersama ini diteruskan permohonan Cuti Berhalangan Penting staf
Puskesmas Ibuh :
Nama

: Meri Afrita, Amd. Keb

NIP

: 19850413 201101 2 002

Jabatan

: Staf Puskesmas Ibuh

Demikianlahdisampaikan, atas perhatian Ibu diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina

NIP. 19740902 200604 2 015