2016

BORANG MAKLUMAT DIRI PELAJAR

1. NAMA :

0 3 / 0 1 / 2 0 1 6

2. BILANGAN DALAM SEKOLAH: _____________

3. TARIKH MASUK KELAS :
3. BANGSA

: _____________________

4. AGAMA

: ______________________

5. NO. KAD PENGENALAN :

6. TARIKH LAHIR

7. UMUR PADA 1 JAN : _________________________

8. TEMPAT LAHIR

: _______________________________________________

9. NO. SIJIL LAHIR

10. SEKOLAH KEBANGSAAN/SEK AKHIR :

_______________________________________________________
11. NAMA WARIS : _________________________________________________________________
12. ALAMAT

: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

13. PEKERJAAN WARIS :

_________________________________________________________

14. NO. TELEFON : (P) _____________________________ (R) __________________________

(HP) ____________________________

KEPILKAN/STAPLER BERSAMA DI BELAKANG

A) SALINAN KP
B) SALINAN SURAT BERANAK
C) SALINAN BIL RUMAH KEDIAMAN
D) SALINAN SLIP GAJI WARIS

3A3

15. PENDAPATAN SEBULAN

: RM ____________________

16. BILANGAN ANAK BERSEKOLAH : _______________________

17. RUMAH SUKAN : _______ UNIT BERUNIFORM:_______________
PERSATUAN:____________________________ PERMAINAN:_______________________
18. AKTIVITI KO-KURIKULUM :

______________________________________________________

_______________________________________________________________________________
19.

BIASISWA/BANTUAN :
__________________________________________________________
(nyatakan jika ada)
20. JUMLAH BANTUAN : RM ________________________ ( BULANAN / TAHUNAN )
19. BUTIRAN KELUARGA / ADIK-BERADIK :

BIL.

NAMA

UMUR

SEKOLAH

BIASISWA

/ INSTITUSI

(sekiranya ada)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
21. BULATKAN SEKIRANYA BERKENAAN: ANAK YATIM/YATIM PIATU
22. CATATAN : ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________