UNIT KEGIATAN MAHASISWA

SENI RELIGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran, Malang Kavling No 42 Rusunawa , 65145, Indonesia
Tlp.085646864222 E-mail: srbrawijaya@gmail.com

FORMULIR OPEN RECRUITMENT PENGURUS HARIAN 2016-2017

1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat/tanggal lahir
Alamat rumah/kosan

:
:
:
:

5. No. Telp/Hp
6. Alamat email
7. ID Line
8. Pengalaman Organisasi

:
:
:
:

Organisasi

Foto 3 x 4

Jabatan

Tahun

*) jika tabel yang disediakan kurang, bisa ditambahi sendiri

9. Pengalaman Kepanitiaan :
Acara

Jabatan

Tahun

*) jika tabel yang disediakan kurang, bisa ditambahi sendiri

10. Prestasi di Bidang MTQ :
Cabang

Juara

Tahun

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

SENI RELIGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran, Malang Kavling No 42 Rusunawa , 65145, Indonesia
Tlp.085646864222 E-mail: srbrawijaya@gmail.com

11. Motto Hidup

:
12. Motivasi menjadi pengurus harian SR:

13. Divisi yang dipilih:

No.

Divisi

Alasan

1.
2.
1. Apa yang Anda ketahui tentang UKM Seni Religi?

2. Apa Komitmen yang Anda berikan jika diterima sebagai pengurus harian UKM Seni
Religi?

Dengan ini, Saya

menyatakan bahwa data yang sudah isi adalah
benar adanya dan saya berkomitmen untuk menjadi pengurus harian UKM Seni Religi
periode 2016-2017.

TTD & Nama Terang

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

SENI RELIGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran, Malang Kavling No 42 Rusunawa , 65145, Indonesia
Tlp.085646864222 E-mail: srbrawijaya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

Angkatan

Fakultas

Menyatakan bahwa dengan ini saya akan berkomitmen untuk menjalankan tanggung
jawab sebagai pengurus harian UKM Seni Religi periode 2016-2017 dengan sebaik-baiknya
Demikian komitmen ini saya buat untuk saya laksanakan.

Malang,.............................
...

(Nama Calon Pengurus)

NIM.