Morning Report

January 24th 2015

Doctor in charge: dr. Nani Zaitun, Sp.PD

Group 3
Aris Dwi Rahim
Muhammad Hafiz Ramadhani
Muhammad Sahal Imaddudin
Rizki Amalia Sari
Herly Maulita Surdhawati
Cynthia Pratiwi

Patients Identity
Name

: Mr. Rahmat Mulyadi

Sex
: Male
Age
: 28 yo
Occupation
: Vegetable Seller
Hospitalised since : January 20th 2015

Summary of Data Base

Mr. RM/28 yo/Male (Autoanamnesys)
Chief Complaint :
Patient felt fever since Friday 16th january 2015. kemudian dia pergi

ke mantri dan mendapatkan obat suntikan sebanyak 1 kali dan

kemudian demam hilang. Pasien tidak mengetahui obat apa yang
disuntikan. Keesokan harinya, ia merasa nyeri perut dan oleh bidan
diberi obat maag. Pada hari Senin, ia merasa ada gusi yang berdarah.
Hari selasa, ia pergi ke bidan desa lalu didiagnosis malaria. Lalu oleh
bidan desa menyarankan untuk pergi ke puskesmas. Di puskesmas,
pasien mendapatkan obat paracetamol, sempat di minum 2 kali.
Pada hari selasa, pasien dengan inisiatif pergi ke RS Hasan Baseri
Kandangan karena gusi yang tetap berdarah. Di RS Hasan Baseri
dilakukan pemeriksaan lab dan kemudian pihak RS Hasan Baseri
merujuk pasien ke RS Ulin Banjarmasin.

History of Last Illness

:History of Familyilness : -

General appearance

Looked moderately ill, Conscious, GCS : 4 5 6

Blood Pressure

120/70 mmHg

H: 160 cm

Pulse Rate

63 bpm regular, strong

W: 48 kg

Respiration rate

16 Tpm,

GCS: E4V5M6

Temp

36,80C

Head

Pale conjunctiva (-/-), Jaundice sclera (-/-), Edema palpebra (-/-), Diplopia (-), discharge
(-/-), exophthalmus (-/-), lid retraction (-/-), lid lag (-/-), Petekie (-/+)

Neck

JVP= R + 3 H2O , Lympatic node swelling (-), struma (-), bruit thyroid (-)

Chest Heart

Inspection : ictus cordis invisible

Palpation : palpable in MCS ICS V
Right margin : Right : ICS II-III L.Ster (D).
Auscultation : S1 > S2 single, murmur (-) gallop (-)

Lung

Abdomen

Skin

Inspection : Simetric, barrel chest (-), pigeon chest (-)

Palpation : FV simetric
Percution :
Auscultation :
S | S
V |V
S | S
V |V
D | D
- |Auscultation: Wheezing (-), Ronchi (-)
BM: 10x.
Percusion:
D | D |D
D | D |D
D | D |D
Murphy sign (-)
Petekie (+)
Rumple Leed Test (+)

Tenderness:
- |-|- |- |- |- |-

Extremities

Superior D & S : Edema (-), Pain (-), Weakness (-), tremor (-/-)
Inferior D & S : Edema (-), Pain (-), Weakness (-), tremor (-)
Nail: normal

Oral Cavity

Left Ginggiva bleeding (+) at Molar II

Extremities

Superior D & S : Edema (-), Pain (-), Weakness (-), tremor (-/-)
Inferior D & S : Edema (-), Pain (-), Weakness (-), tremor (-)
Nail: normal

Oral Cavity

Left Ginggiva bleeding (+) at Molar II

Laboratory Findings
January, 20th 2015

Time: 16:11:10

Test

Result

Normal
Value

Unit

Hemoglobin

15,8

11,4 --17,7

g/dl

Test
Leukosit

Result
7,1

Normal
4,0Value
10,5

Unit
10pangkat 3/l

Hemoglobin
Eritrosit

15,8
5,36

11,4 --17,7
3,80 6,50

g/dl
10pangkat 12/l

7,1
49,9

4,0 10,5
35,0 55,0

Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH

5,36
5
49,9
5
93,0
29,5

10pangkat 3/l
%

3,80 6,50
10pangkat 12/l
140 440
10 pangkat 3 /l
35,0 55,0

140 440
80 97

10 pangkat 3 /l
Fl

26,5 33,5

Pg

Methods

Methods