Bagian Anestesi, Perawatan

Intensif Dan Manajemen Nyeri

Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin

JURNAL
September 2015

Analgesia Pasca Operasi

Pada Bayi dan Anak
Rumah Sakit Anak Astrid Lindgrens, Rumah Sakit Universitas Karolinska, Stockholm,
Sweden.
2Universitas Glasgow, Rumah Sakit bagi Anak yang Sakit, Glasgow, Scotland, UK
1

Oleh : Fyco Christian K

Residen Pembimbing
Supervisor

: dr. Idha Nurmalasari

: dr. Ratnawaty, Sp.An

Bagian Anestesi, Perawatan Intensif Dan Manajemen

Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar
2015

Pendahuluan

Survei
20 tahun
yang lalu

Nyeri moderat
atau berat 40%
75% analgesia
yang tidak
adekuat

Persepsi Nyeri Neonatus

Gestasi 25 minggu komponen struktural untuk
persepsi nyeri
Pertengahan masa kehamilan jalur endogenous
descending inhibitory
Nyeri yang signifikan tanpa analgesia yang adekuat
nyeri tidak dapat ditolerir memori nyeri
Analgesia yang adekuat modifikasi respon stres
+ morbiditas dan mortilitas

Manajemen Nyeri Pasca

Operasi yang Berhasil

Tujuan manajemen nyeri:

Mengetahui rasa nyeri pada anak-anak
Meminimalkan rasa sakit yang moderat dan berat
Mengendalikan rasa nyeri dengan cepat
Mengontrol nyeri setelah keluar dari rumah sakit
Multimodal analgesia bekerja lebih baik dalam kebanyakan
Yang digunakan di layanan nyeri akut: Anestesi lokal, Opioid,
OAINS, Acetaminophen
Anestesi lokal digunakan pada semua kasus, kecuali ada alasan
khusus untuk tidak dilakukan, misalnya pada operasi inguinal
neonatus yang beresiko tinggi dengan anestesi spinal memiliki
morbiditas rendah.
Manajemen nyeri pada anak-anak: pengontrolan yang ketat
terhadap efektivitas analgesia, efek samping dan peralatan
Pembentukan dari layanan nyeri pediatrik merupakan standar
perawatan.

Anestesi Lokal dan Regional

Manfaat : memberikan analgesia yang sangat baik dan

mengurangi respon stres. Mis, anestesi epidural dapat mengurangi
kebutuhan terhadap ventilasi pasca operasi setelah perbaikan
fistula tracheo-esophageal, dan mengurangi komplikasi dan biaya
setelah fundoplikasi terbuka.

Aspek Keamanan : survei pada 24.000 kasus didapatkan tingkat

insiden 0.9 dari 1000 kasus, tidak ada komplikasi dari teknik
perifer. Komplikasi yang ada bersifat sementara dan sebagian
dinilai disebabkan oleh alat yang tidak sesuai.

Teknik anestesi lokal yang simpel (mis: topikal) dan telah

dideskripsikan dengan baik dan farmakokinetik anestesi lokal pada
bayi dan anak telah dibahas secara komprehensif

Anestesi regional dengan panduan USG dapat menyediakan

tampilan struktur anatomi yang sesuai dengan waktu sebenarnya,
memandu prosedur blokade dan memperlihatkan penyebaran
carian injeksi anestesi lokal
Pilihan cairan anestesi lokal seperti bupivacaine, levobupivacaine
dan ropivacaine

 Penelitian berkaitan anestesi lokal:

1. Pada sebuah survei 58% mempergunakan adjuvan dengan anastesi
lokal untuk blokade epidural caudal untuk memperpanjang durasi
analgesia tanpa menambah efek samping. 32% ketamine, 26%
clonidine, 21% fentanyl dan diamorphine 13 %.
2. Pemberian S(+)-ketamin tunggal dilaporkan memberikan analgesia
pasca operasi yang sama dengan bupivacaine 0.25% + epinefrin, dan
lebih baik dalam memperpanjang efek analgesia dibandingkan
clonidine. Penggunaan S(+)-ketamine dengan clonidine memberikan
analgesia yang adekuat selama 24 jam dibandingkan dengan
pemberian tunggal yang hanya 12 jam.
3. Data terbaru melaporkan bahwa efek sistemik > efek lokal pada
clonidine
4. Perbandingan antara levobupivacaine tunggal dan kombinasi dengan
fentanyl gagal menunjukkan adanya manfaat dari penambahan
fentanyl.
Pemberian opioid masih dibutuhkan untuk perluasan analgesia
Untuk operasi jantung terbuka, dosis tunggal opioid dengan atau
tanpa anestesi lokal, atau anestesi spinal kontinyu dengan
menggunakan teknik microkateter sangat menjanjikan, sementara
teknik epidural atau paravertebra lebih bermanfaat pada prosedur
tertutup.

Analgesia Sistemik
Efektivitas analgesia sistemik pada orang dewasa
mungkin dapat diterapkan pada bayi dan anak, baik
pemberian tunggal atau kombinasi. Namun farmakokinetik
dan farmakodinamiknya mengalami perubahan pada awal
kehidupan dan bukti terbaru telah memberikan pedoman
dosis bagi opioid, OAINS dan acetaminophen. Misal,
morphin atau acetaminophen, sulfasi lebih efektif dan
efisien pada periode awal neonatus dengan glucuronidasi
yang matang beberapa mingu kemudian.
Telah tersedia dalam bentuk sirup , oral atau sublingual,
tablet yang dapat larut, dan tetes mata.
Teknik opioid pada anak-anak, morphine klirens pada bayi
yang lebih dari 1 bulan dapat dibandingkan dengan anak
usia 1-17 tahun. Neonatus usia 1-7 hari, hanya memiliki
1/3 morphine klirens dibandingkan bayi yang lebih tua,
sekitar 1.7 kali lebih lama masa paruhnya

 Pemberian opioid bisa melalui oral,

sublingual, transdermal, intranasal dan
rectal.
Opioid lainnya seperti tramadol,
oxycodone, hydromorphone, dan
buprenorphine. Pethidine tidak dianjurkan
pada anak-anak karena efek sampingnya
Fentanyl, sufentanil, alfentanil dan
remifentanil berperan penting pada
bedah mayor dan perawatan intensif.

Obat Anti Inflamasi Non Steroid

(OAINS)

Sangat penting pada anak-anak

Sangat efektif dikombinasikan dengan anestesi blokade saraf
Efek hemat opioid sekitar 30-40% jika dikombinasikan
dengan opioid (pada orang dewasa) dan mengurangi efek
samping opioid.
Kombinasi dengan acetaminophen analgesia
Kontraindikasi:
Bayi usia <6 bulan
Penggunaan aspirin
Alergi OAINS
Anak dengan gagal ginjal atau hepar
gangguan koagulasi
ulkus peptikum atau ada resiko tinggi terjadi perdaarahan.
Tidak direkomendasikan kombinasi dengan antikoagulan,
steroid, dan agen nephrotoksik.
Tidak direkomendasikan penggunaan aspirin


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Efek samping :
Perdarahan
Gangguan gastrointestinal
Gangguan sistem saraf pusat
Gangguan di paru-paru
Toksik pada hepar dan ginjal
Edema
Supresi bone marrow
SSJ

Penggunaan OAINS pada tonsilektomi dikaitkan dengan

perdarahan post tonsilektomi. Peningkatan kecil terhadap resiko
operasi kembali karena perdarahan pada pasien tonsilektomi
yang mendapatkan OAINS
Rekomendasi yang jelas tidak dapat diberikan karena mengingat
manfaat dari OAINS yang memberi kontrol yang baik terhadap
nyeri.

 Penggunaan OAINS dan asma, provokasi

bronkospasme oleh OAINS diduga akibat dari
produksi leukotrien yang berlebih. Perhatian lebih
dibutuhkan bagi mereka dengan eksema yang berat
atau multiple alergi dan nasal polip.
Penelitian terbaru menunjukkan tidak ada
perubahan fungsi paru pada anak-anak dengan
asma yang mendapatkan dosis tunggal diklofenak
Pada penelitian dengan hewan percobaan
menunjukkan adanya gangguan penyembuhan
tulang bagi yang mendapatkan OAINS.
Pada operasi ortopedi, manfaat jangka pendek
penggunaan OAINS melebihi resikonya, tapi
direkomendasikan pembatasan penggunaan pada
operasi penggabungan, pemanjanagan ekstremitas,
dan riwayat penyembuhan tulang sebelumnya sulit

 Cox-2 inhibitor, penelitian

sebelumnya menggunakan dosis
yang terlalu rendah. Penelitian
tersebut menunjukkan efektivitas
dan efek hemat opioid yang sama
dengan analgesik lainnya dengan
non selektif OAINS atau
acetaminophen.

Acetaminophen
(paracetamol)
Acetaminophen menghambat sintesis
prostaglandin di hipotalamus via inhibisi COX3
Potensi analgesia relatif rendah dan berkaitan
dengan dosis, efek tertinggi terlihat dengan
Pada penggunaan tunggal dapat menangani
atau mencegah nyeri ringan atau beberapa
nyeri moderat.
Kombinasi dengan OAINS atau opioid lemah
dapat mengatasi kebanyakan nyeri moderat.
Efek hemat opioid ditunjukkan pada dosis
yang lebih tinggi

 Cepat di absorpsi di usus kecil. Absorpsi di rektum

lambat dan tidak sempurna, kecuali pada neonatus.
Paracetamol yang terlarut dalam mannitol
(PerfalganTM) sudah tersedia untuk intravena.
Konsentrasi yang lebih tinggi terletak di otak
setelah pemberian i.v. dan menghasilkan efek
analgesic yang lebih tinggi. Puncak konsentrasi
setelah pemberian adalah 1 sampai 2 jam.
Beberapa penelitian coba menghubungkan antara
konsentrasi acetaminophen di dalam CSF atau
plasma. Ada beberapa bukti bahwa konsentrasi
plasma 11 ug/ml atau lebih berkaitan dengan
skore nyeri yang rendah
Pada simulasi komputer, konsentrasi plasma 25
ug/ml diprediksi hasil baik dalam kontrol nyeri
hampir 60% pada anak dengan tonsilektomi

Kesimpulan
Nyeri pasca operasi yang moderat atau berat dapat dan
harus dicegah atau dikontrol dengan aman dan efektif
pada semua anak apapun usia mereka, tingkat
keparahan penyakit, atau prosedur bedah.
Melanjutkan kontrol nyeri di rumah setelah operasi
harian adalah hal yang penting. Keamanan terapi
analgesik telah ditingkatkan dengan dikembangkannya
obat-obatan baru dan pemahaman yang lebih lengkap
dari farmakokinetik dan dinamiknya pada neonatus,
bayi, dan anak-anak, dan dalam kondisi sakit.
Perkembangan ini dibantu oleh perbaikan teknis yang
memungkinkan pemberian analgesia yang lebih akurat.
Dimana analgesia yang kompleks dibutuhkan,
manajemen oleh tim nyeri akut multidisiplin dengan
keahlian pediatrik adalah pendekatan yang paling
efektif.