BAB 1

PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Berdasarkan
laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal karena kanker
payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun
2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di
amerika serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu. 1 Data di Indonesia,
kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di
Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih
dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.1,2,3,
Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000
penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun
akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit
(Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992,
kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di
Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4
(SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data
Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di
rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu,
peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit
DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.1 ,4
Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak
memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi.
Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75%.
Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan
pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS
karena jumlah yang sakit terus-menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur
produktif. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang
besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga
1

untuk memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara
dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang5

BAB 2
PENGANTAR
2.1

Embriologi
Pada minggu ke lima atau enam embrional kehamilan, terdapat dua ventral band dari

penebalan ektoderm (mammary ridge, milk line). Pada mammalia, penebalan ini terbentang
bilateral dari axila ke inguinal.6

Gambar 1. Perkembangan Milk Line

Pada minggu kesembilan, milk line ini menjadi atrofi, kecuali di daerah pectoralis dan
mulai tampak tunas puting susu (primordium payudara). Pada minggu ke dua belas tunas puting
susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke lima, jaringan ikat mesenkim
menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20 filamen padat
yang terdistribusi simetris dibawah kulit tunas puting susu. Duktulus mamma berkembang
sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus
susu primer dan berahir dalam tunas lobulus. Tunas puting susu akan terbuka dan membentuk
mammary pit, yang selanjutnya akan terelevasi dan membentuk puting susu.6

Gambar 2. Mammary Ridge Pada Mammalia

2.2

Anatomi
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami dasar-dasar

tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu
sendiri. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut:7
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :
-

superior : iga II atau III

inferior : iga VI atau VII

medial : pinggir sternum

lateral

: garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

-

superior : hampir sampai ke klavikula

medial : garis tengah

lateral

: m. latissimus dorsi

Gambar 3. Struktur Sekitar Payudara

Sekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m.
latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu axillary tail of spence. Pada daerah ini jaringan payudara
memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut Foramen of Langer; sehingga
payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia
axillaris.7

Gambar 4. Tail of Spence dan Kuadran Pada Payudara

Struktur Payudara
Payudara terdiri dari berbagai struktur :

parenkim epitelial

lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening

otot dan fascia

Gambar 5. Struktur Payudara

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 20 lobus, yang masing-masing
mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada putting susu.
Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 100 asini grup.
Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara dibungkus oleh
fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh
ligamentum Cooper. Ligamentum suspensory Cooper ini bekerja sebagai jaringan penunjang
yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia
pektoralis superfisilais. Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi,
membentuk fiksasi dan retraksi kulit.7
Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi keratinisasi dari
epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol. Terdapat
kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah
duktus laktiferus. Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar
5

areola asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan
areola yang disebut glandula areola Montgomery tubercles. Pada puncak puting terdapat
banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissners Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung
sedikit sitruktur ini.7

Gambar 6. Adneksa Payudara

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung banyak
elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali dengan lumen yang
sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen membesar, dan terdapat
penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. Jika
proses stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.7

Vaskularisasi Payudara
1. Arteri
Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu cabang-cabang
perforantes anterior arteri mamaria interna, cabang lateral dari arteri intercostal posterior dan
cabang dari arteri axilaris:

Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Perforator II, III, dan IV dari intercostal
anterior dan cabang-cabang a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir

sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pertoralis mayor dan memberi

pendarahan tepi medial glandula mamma.7

Cabang-cabang dari a. axillaris:
o Rami pectoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.
Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah
menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma
bagian dalam (deep surface).
o Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk
mendarahi bagian lateral payudara
o Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini mendarahi
m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan
pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada
tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini
sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle.

Gambar 7. Vaskularisasi Payudara

2. Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna

Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini
bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.
Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis
dan v. thorako dorsalis
Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos
(melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).7

Persarafan Payudara8
Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2
sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius. Segmen
dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk
mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu
cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama
terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta
berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.
1. Nervus thoracodorsalis
Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus dorsi
dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di belakang
fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus thoracicus
longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi. Bila terpotong, rotasi interna dan
abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan deformitas. Gangguan fungsionalnya
adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, terutama bila penderita perlu membawa
sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding dadanya.

2. Nervus thoracalis longus

Nervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior mempersarafinya. Cedera pada
nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan
menimbulkan deformitas winged scapula
3. Nervus pectoralis lateralis
Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis untuk
mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial terhadap m. pectoralis
minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi mastektomi radikal untuk mencegah
atrofi musculus pectoralis mayor.
4. Nervus pectoralis medialis
Dalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis
plexus brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan mensarafi musculus
pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan sewaktu membuang musculus
pectoralis minor sebagai bagian modifikasi mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis lateralis
dilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi bentuk dinding
dada akan sesuai dengan m. pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.8

Gambar 8. Persarafan Payudara

Gambar 9.

Persarafan
payudara

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah), kecuali di daerah
subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana terjadinya obstruksi limfatik
menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal ini dapat terjadi karena pembuluh limfe
tidak berkatup; sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya metastasis. 6
Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:
1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan papilla.
Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis pada payudara
kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran tumor ke KGB dan payudara
kontralateral
2. Drainase Areolar
Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB aksilla.
3. Drainase Aksiler
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :
1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis
mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok :
10

2.

Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-III

Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI

KGB Skapula
KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan
v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke
dalam m. latissimus dorsi.
3.

KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa
diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kirakira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB ini adalah kelenjar yang
relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya.
4.

KGB interpektoral (Rotters nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v.
thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.
5.

KGB v. aksilaris

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon
m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v. aksilaris v. thorakoakromialis
6.

KGB subklavikula

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial

percabangan v. aksilaris v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris menghilang
di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan
termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening
aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia
kostokorakoid.6

11

Gambar 9. Level Kelenjar Getah Bening Sesuai m. pectoralis minor

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat, berdasarkan
hubungannya dengan m. pectoralis minor.6

Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:
-

KGB mamaria eksterna

KGB vena aksilaris

KGB grup scapular

Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. pectoralis minor; yaitu grup sentral.

2.3

Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup subclavicular.

Fisiologi

12

Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang hormonal

termasuk estrogen, progesteron, prolaktin, hormon

thyroid, kortisol dan growth hormon.

Estrogen, progesteron, dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk perkembangan
dan fungsi mammae. Estrogen mewakili perkembangan duktus sementara progesteron
bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolaktin
adalah hormon utama yang dapapt merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa
menyusui. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan
merangsang perkembangan epitel mammae.7
Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada 5 fase
perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah penonjolan puting susu
tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan
kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subareolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah
kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah areola. Fase IV (12 -14 tahun) peningkatan
pigmentasi dan penambahan luas areola. Fase V (13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana
perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna.6
Peningkatan drastis estrogen dan progesteron pada siklus ovarium dan plasenta terjadi
selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan substansi
mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan areola dan tubulus
Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan berkembang,
selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan
duktus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan
protein. 7
Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progesteron oleh ovarium
dan involusi duktus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan jaringan mammae
(kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak. Duktus-duktus akan berakhir pada duktus
terminal yang disebut acini. Pada acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama
dengan duktus-duktus kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat
longgar yang terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mono uklear sel. 9

13

BAB 3
KANKER PAYUDARA
3.1

Definisi

Carsinoma mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada
jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas serta tumbuh perlahan
karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mammae yang banyak

mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase.
Penyakit kanker payudara adalah penyakit keganasan yang berasal dari struktur parenkim

payudara.
Paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus (70 %), epitel lobulus (10%) sisanya
sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara tumbuh lokal
ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe
(penyebaran sisitemik) ke organ vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.17

3.2

Epidemiologi

Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang mempunyai prevalensi cukup

tinggi.
Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita, hanya saja prevalensi pada

wanita jauh lebih tinggi.

Diperkirakan pada tahun 2006 di Amerika, terdapat 212.920 kasus baru kanker payudara
pada wanita dan 1.720 kasus baru pada pria, dengan 40.970 kasus kematian pada wanita

dan 460 kasus kematian pada pria.

Di Indonesia, kanker payudara menempati urutan ke dua setelah kanker leher rahim.

Kejadian kanker payudara di Indonesia sebesar 11% dari seluruh kejadian kanker.
Pada umumnya tumor pada payudara bermula dari sel epitelial, sehingga kebanyakan
kanker payudara dikelompokkan sebagai karsinoma (keganasan tumor epitelial).
Sedangkan sarkoma, yaitu keganasan yang berasal dari jaringan penghubung, jarang

dijumpai pada payudara.

Kanker payudara pada umumnya berupa ductal breast cancer yang invasif dengan

pertumbuhan tidak terlalu cepat.

Kanker payudara sebagian besar (sekitar 70%) ditandai dengan adanya gumpalan yang
biasanya terasa sakit pada payudara, juga adanya tanda lain yang lebih jarang yang
berupa sakit pada bagian payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan rasa gatal pada bagian
14

puting, juga secara keseluruhan timbul kemerahan, pembesaran dan kemungkinan

penyusutan payudara.
Sedangkan pada masa metastasis dapat timbul gejala nyeri tulang, penyakit kuning atau
bahkan pengurangan berat badan. Sel kanker payudara dapat tumbuh menjadi benjolan

sebesar 1 cm2 dalam waktu 8-12 tahun.

Penyebab kanker payudara sangat beragam, tetapi ada sejumlah faktor risiko yang
dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini yaitu asap rokok, konsumsi alkohol,
umur pada saat menstruasi pertama, umur saat melahirkan pertama, lemak pada makanan,
dan sejarah keluarga tentang ada tidaknya anggota keluarga yang menderita penyakit ini

3.3

Etiologi
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua di

antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1
(pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen
pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria.
Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang
paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa
mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga
mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat
dibuktikan pada manusia.10,11
3.4

Faktor risiko dan patogenesis

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun berbagai

penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktorfaktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara lain :

15

Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya meningkat
tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat
tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon
ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4
Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada wanita yang
lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55
tahun keatas.13
Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh dunia.
Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah daripada
wanita afican-american. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali
lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara berbedabeda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada nonJews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara
dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik
karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi
mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.2,12
Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Alasan
utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering terekspose oleh hormonhormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara. 9
Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2
Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko
kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20%
lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar
setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi

16

setelah usia 55 tahun.

2,3,10

Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan

progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.13

Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita yang
tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari
31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang
melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak
(multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah
memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat
menurunkan risiko kanker payudara.2,4,10
Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan bahwa diet
mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang
ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat
meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan
phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung
lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat.
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali
lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan
berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan
mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden
kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data
yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak
pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,10
Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan sendirinya dapat
mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi
oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia
17

berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi
diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada
usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause
sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs
konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah
menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara
pada wanita post-menopause.2,4,10
Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi pada
sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara familial berdasarkan analisis
pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko
tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota
keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan
hubungan mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua
kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara
perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan
bilateral.
Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang
mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih
anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu
studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker
payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker
payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara
familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan
uterus.2,4,10
Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan peran
hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi selsel dan jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan,
namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini
18

disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita
postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol
rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko
rendah.
Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level
progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat
ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting
untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker
payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa
level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara.
Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan
kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang
baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2%
untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko
bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit
meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang
menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun
sebelumnya.2,4,10
Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor penyebab
kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada
orang setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar ionisai sebagai faktor penyebab pada manusia
lebih jelas.2

3.5

Diagnosis

Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap dilanjutkan
dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara;
19

rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola;
keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau dorange; adanya benjolan
di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa
penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,10,11
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara dan
merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras,
ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang
keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum
dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan
seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan
multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous,
serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma
intraduktal (20%).10
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan
tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat
pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya
dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau
tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan
agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita
yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan
payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu
ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat.
Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status penderita.
Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka
sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu
setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang
baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
20

Berikut teknik pemeriksaannya: 2,4,14

Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka

Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi
yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan;
perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul

satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.
Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan
dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita
yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan
falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial
setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan

daerah sentral subareolar dan papil.

Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil.
Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar

papil.
Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena

rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.

Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral atas,
lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter
terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta
mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada

21

Gambar 10. Pemeriksaan Fisik Payudara

Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga
mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan
tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan
aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di
bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila;
KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan
ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan
sekitarnya.

Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan
teliti.

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak
untuk mencari metastase jauh.
Pemeriksaan Penunjang

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat
mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa
divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada

22

mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan
tandatanda primer dan sekunder.

Gambar 11. Pemeriksaan Mammografi

Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik
dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda
sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan
fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan
skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan
yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi

sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk
memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan
pada tumor yang berukuran < 3cm.

23

Gambar 12. USG Tumor Payudara Ganas dan Jinak

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan menggunakan sinar
infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker

payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan foto elektrik.

Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop Tc
99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi.
Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB
regional.

Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker
payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor <
3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi
definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk
biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan
ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan
menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik
biokimia.2,3,10
Pemeriksaan sitologi
24

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy).

Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara
pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan
metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar
kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,10
Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG
abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang
direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone
scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi >
5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion
yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura
yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto
rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3
Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk memantau
respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti
ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.10

25

3.6

Sistem stadium
Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan. Sistem yang

paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American Joint
Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor primer (T),
status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya metastasis jauh (M). Pengelompokan
terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran
deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis regional
disertai angka harapan hidup 5 tahun.15
American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2002
Tumor Primer (T)
Tx

Tumor pimer tidak dinilai

Tis

Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting tanpa tumor

T1

Tumor 2 cm

T1a

Tumor 0.1 cm, 0.5 cm

T1b

Tumor >0.5 cm, 1 cm

T1c

Tumor >1 cm, 2 cm

T2

Tumor >2 cm, 5 cm

T3

Tumor >5 cm

T4

Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit

T4a

Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b

Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c

Gabungan T4a dan T4b

T4d

Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0

Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+)

Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0
(mol-)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

N0
(mol+)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

26

N1

Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a

Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b

Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c

Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy

N2

Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa
metastasis ke axilla

N2a

Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b

Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3

Metastasis ke 10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla dan int.
mammary metastasis

N3a

10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b

Klinik int. mammary (+) 1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan int.
mammary (+) dari biopsy

N3c

Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)
M0

Tidak terdapat metastasi jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

American Joint Committee on Cancer Kelompok Stadium dan Angka Harapan Hidup
STAGE

TNM

Angka harapan hidup 5 tahun (%)[*]

Tis, N0, M0

100

T1, N0, M0

100

IIA

T0, N1, M0

92

T1, N1, M0
T2, N0, M0
IIB

T2, N1, M0

81

T3, N0, M0
IIIA

T0, N2, M0

67
27

STAGE

Angka harapan hidup 5 tahun (%)[*]

TNM
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0

IIIB

T4, N0, M0

54

T4, N1, M0
T4, N2, M0
IIIC

Semua T, N3, M0

IV

Semua T, Semua N, M1

3.7

20

Patologi

Klasifikasi Kanker Mammae Primer:15

Non Invasive Ephitelial
-

Cancer
Lobular Carcinoma In -

Invasive Lobular

Situ (LCIS)
Ductal Carcinoma In

Carcinoma (10%-15%)
Invasive Ductal

Situ (DCIS)
- Tipe papillar,
cribriform, solid
dan comedo.

Mixed Connective and

Invasive Ephitelial Cancer

Carcinoma
- NOS (50%-70%)
- Tubular carcinoma
-

(2%-3%)
Mucinous/colloid

carcinoma (2%-3%)
Medullary

carcinoma (5%)
Invasive cribriform

carcinoma (1%-3%)
Invasive papillary

carcinoma (1%-2%)
Adenoid cystic

carcinoma (1%)
Metaplastic

Epithelial Tumor
Phyllodes tumor
benign and

malignant
Carcinosarcoma
Angiocarcinoma

28

carcinoma (1%)

Gambar 13. Lobular Carcinoma In Situ

Karsinoma mammae noninvasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS dan
DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini dianggap
lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae. Dinamakan LCIS jika terjadi pada
lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi
empat kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan comedo. DCIS dianggap sebagai
ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri
dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat kategori morfologi
adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut menyatu satu sama lain.
Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif dalam waktu yang lama dan
stadium yang lebih rendah. Berbeda dengan tipe solid dan comedo, lesi umumnya dengan cepat
dapat berubah menjadi lesi invasive dengan stadium yang tinggi.15

29

Gambar 14. Invasive Mammary Ductal Carcinoma

Sel-sel di dalam duktus, memiliki kecenderungan untuk mengalami nekrosis sentral,
mungkin karena pasokan darah ke sel-sel ini terletak di luar membran basal. Terjadi puing-puing
nekrotik di tengah saluran koagulasi dan akhirnya mengalami kalsifikasi, sehingga mengarah
pada bentuk-bentuk kecil, pleomorfik, dan sering linier terlihat pada mammogram berkualitas
tinggi. Pada beberapa pasien seluruh sistem duktus tampaknya terlibat dalam keganasan, dan
mammogram menunjukkan kalsifikasi khas mulai dari puting menuju ke posterior yaitu bagian
dalam payudara (disebut kalsifikasi segmental). Untuk alasan belum dipahami, DCIS berubah
menjadi kanker invasif, biasanya terjadi rekapitulasi morfologi sel-sel di dalam saluran.15
Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma, atau
dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga menghilangkan
fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi secara histologi menjadi kanker
lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat memalui mamogram, kanker
lobular cenderung menyerang payudara tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa
sampai stadium lanjut. Kanker duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih koheren,
membentuk kelainan diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal seperti benjolan pada
payudara. 15

30

Gambar 15. DCIS dan ADH

3.8

Diagnosis Banding

Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor
payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini
secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat
digerakkan

dari

jaringan

sekitarnya,

berbentuk

bulat

lonjong

dan

berbatas

tegas.

Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM
terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai
tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi
tumornya.
Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama
menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid
dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD
dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali
kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang
31

sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa
tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD
umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak
menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan
terapi operatif.

Gambar 16. Diagnosis Banding Ca Mammae

Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya
bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm.
Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak
ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi.
Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil
(27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.
Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum
berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.
Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa
tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau
32

baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang
mengental.
Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita
yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses.

3.9

Perjalanan Alamiah Penyakit

Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur limfatik, dan secara

hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang, hati,
paru-paru dan otak. Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang
terdeteksi dengan screening mammography. Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar limfe
yang terkena menurut pemeriksaan histologi. Biasanya neoplasma yang pertumbuhannya lebih
cepat lebih sering bermetastasis ke kelenjar limfe dibandingkan dengan neoplasma yang
pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan terjadinya metastasis
ke kelenjar limfe.12
Ukuran Tumor (cm)

Pasien dengan 4 kel.limfe (+) (%)

<1

25

1-2

35

2-3

50

>3

55-65

Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda pada
setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat ditegakannya diagnosis.12

Kanker Mammae Primer

Lebih dari 80% kanker mammae menunjukan proses fibrosis aktif yang menyerang
jaringan epitel dan stroma mammae. Akibat dari pertumbuhan kanker dan invasi sel kanker ke
jaringan mammae menyebabkan tertariknya ligamentum Coopers sehingga dapat terjadi retraksi
pada kulit mammae (dimpling). Peau dorange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi
ketika drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke dalam dan
33

memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan semakin besar
kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi karena terjadinya
iskemik. 15

Metastasis Kelenjar Limfe Regional

Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang
interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar limfe axilla.
Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan teraba benjolan yang
lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel kanker.15

Metastasis Jauh

Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah mempunyai
neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel kanker melaului vena
axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena pleksus Batson, akan bermetastasi ke
organ lain dalam tubuh. Keberhasilan implantasi fokus metastasis dapat terjadi setelah diametr
kanker primer > 0,5 cm atau kira-kira pada penggandaan ke-27. 15

34

BAB 4
PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA
4.1

Modalitas terapi

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:
Operasi 2,3,10
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving surgery),
simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa
jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted.
Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya,
m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini
merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang
dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal yang
telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor
dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding
dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat
pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Buktibukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara
mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat
limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini
dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan
kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap
muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa
waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan
prostesis eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara
yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri
dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau
35

segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa
payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari
jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara
kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi
aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara
masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus

(luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

Radiasi 2,3,10,12
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan atau
paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup
bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila
tumor sudah tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

36

Acuan pemberian radioterapi:

Pada

dasarnya

diberikan

radiasi

lokoregional

(payudara

dan

aksila

supraklavikula) kecuali:
o pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi

beserta
pada

KGB aksila supraklavikula

o pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mammaria

interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:
o pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan
dekat tumor atau post BCS)
o pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15
Gy

Kemoterapi 2,3,10,12
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi
adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang
pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun
masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut
kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis
sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC.
Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus
praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

Hormonal 2,3,10,12
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker payudara
adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor
estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
37

merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama
stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi
hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptor/ER positif
atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status hormonal penderita
(premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan
apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa
pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau
estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen
citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan
osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi
androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa
pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause
dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediate growing.
Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau
HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus
dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan
terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan
trastuzumab.
Pilihan terapi berdasarkan stadium3

4.2

Berikut tatalaksana pada kanker payudara berdasarkan stadiumnya:

Kanker payudara stadium 0
Dilakukan :

BCS
Mastektomi simple
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan
pada hasil pemeriksaan imejing.

38

Indikasi BCS:

T 3 cm

Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informent consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor tidak terletak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS

Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi didada

Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Kanker payudara stadium dini / operabel :

Dilakukan :

BCS, (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti diatas)

Mastektomi radikal
Modified mastektomi radikal

Terapi adjuvant :

Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

Pemberiannya tergantung dari :
o Node (+)/(-)
o ER/PR
o Usia pre menopause atau
o post menopause
Dapat berupa :
o radiasi
39

o kemoterapi
o hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negative)

Menopausal

Hormonal

Status

Receptor

High Risk

ER (+) / PR (+)

Kh + Tam / Ov

ER (-) / PR (-)

Kh

ER (+) / PR (+)

Tam + Khemo

ER (-) / PR (-)

Kh

ER (+) / PR (+)

Tam + Khemo

ER (-) / PR (-)

Kh

Premenopause

Post menopause

Old Age

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive)

Menopausal Status

Hormonal
Receptor

High Risk

ER (+) / PR (+)

Kh + Tam / Ov

ER (-) and PR (-)

Kh

ER (+) / PR (+)

KH + Tam

ER (-) and/ PR (-)

Kh

ER (+) / PR (+)

Tam + Khemo

ER (-) and PR (-)

Kh

Premenopausal

Post menopausal

Old Age

High risk group :

Age < 40 tahun

High grade
ER/PR negatif
40

Tumor progressive (Vasc,Lymph invasion)

High thymidin index

Terapi adjuvant :
1. Radiasi
Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor
Tumor sentral/medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula,kecuali :
-

Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN ,maka tidak dilakukan radiasi pada
KGB aksila supraklavikula.

Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria

interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :

-

Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik

atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada
aksila 15 Gy

2. Kemoterapi

Kemoterapi: Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi palliatif: 12 siklus
Kemoterapi Neoadjuvant: - 3 siklus pra terapi
primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer
41

Kombinasi CAF
Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1
Interval: 3 minggu
Kombinasi CEF
Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1
E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1
Interval : 3 minggu
Kombinasi CMF
Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14
M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis A : Adriamicin
C : Cyclophospamide
Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin

Capecitabine
Gemcitabine

3. Hormonal terapi :
Macam terapi hormonal

Additive

: pemberian tamoxifen
42

Ablative

: bilateral Oophorectomi

Dasar pemberian :
1.Pemeriksaan Reseptor

ER + PR +
ER + PR
ER - PR +

2. Status hormonal
Additive : Apabila

ER - PR +
ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)
ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause
menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
perjalanan penyakit slow growing &intermediated growing

Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi

Inoperable Locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip :

Sifat terapi palliatif

Terapi systemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)
43


4.3

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan 3

Rehabilitasi dan Follow Up

Rehabilitasi :3

Pra operatif
-

latihan pernafasan
latihan batuk efektif

Pasca operatif :

Hari 1-2:

Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah

yang dioperasi
Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
Untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik
Latihan relaksasi otot leher dan toraks
Aktif mobilisasi

Hari 3-5:

latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)

latihan relaksasi
aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

Hari 6 dan seterusnya:

Bebas gerakan
Edukasi untuk

mempertahankan

lingkup

gerak

sendi

dan

usaha

untuk

mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

Follow up :3

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik

: tiap kali kontrol

44

4.4

Thorax foto

: tiap 6 bulan

Lab, marker

: tiap 2-3 bulan

Mamografi kontra lateral

: tiap tahun atau ada indikasi

USG Abdomen/lever

: tiap 6 bulan atau ada indikasi

Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu10

Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik

5 tahun (%)

10 tahun (%)

> 90

90

80

65

II

60

45

IIIA

50

40

IIIB

35

20

IV

10

Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila
KGB aksila

5 tahun (%)

10 tahun (%)

Tidak ada

80

65
45

1-3 KGB

65

40

> 3 KGB

30

15

Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm)

10 tahun (%)

<1

80

3-4

55

5-7,5

45

Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis yang
lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.
Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival yang lebih
lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.

46

BAB 5
DETEKSI DINI DAN PENCEGAHAN KANKER PAYUDARA

Gambar 16. Alur Diagnostik Benjolan Pada Payudara16

5.1

Deteksi Dini
Tujuan dari deteksi dini kanker payudara adalah menemukan kanker sebelum mereka

mulai menyebabkan gejala. Skrining mengacu pada tes dan pemeriksaan fisik yang digunakan
47

untuk mencari suatu penyakit, seperti kanker, pada orang yang tidak memiliki gejala apapun.
Deteksi dini berarti juga menggunakan pendekatan yang memungkinkan diagnosis dini kanker
payudara sebelum kanker itu bermanifes menjadi buruk.
Kanker payudara yang sering dilaporkan biasanya sudah menyebabkan gejala-gejala
cenderung lebih besar dan lebih mungkin telah menyebar ke luar payudara. In contrast, breast
cancers found during screening exams are more likely to be smaller and still confined to the
breast. Sebaliknya, kanker payudara yang ditemukan waktu pendeteksian dini lebih cenderung
lebih kecil dan masih terbatas pada payudara. The size of a breast cancer and how far it has
spread are some of the most important factors in predicting the prognosis (outlook) of a woman
with this disease. Ukuran kanker payudara dan seberapa jauh ia telah menyebar adalah beberapa
faktor yang paling penting dalam memprediksi prognosis dari seorang wanita dengan penyakit
ini.

SADARI (Periksa Payudara Sendiri) atau breast self-examination

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah suatu teknik pemeriksaan dimana
seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan jari untuk
mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudarany. Pemeriksaan ini dilakukan secara
rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia 20 tahun.
Terkadang SADARI dapat mendeteksi kanker yang tidak dapat ditemukan dengan menggunakan
mammografi, meskipun konstribusinya terhadap deteksi dini pada kanker relatif lebih kecil pada
penderita yang asimptomatik15. SADARI juga penting bagi wanita yang tidak melakukan
pemeriksaan mammografi secara teratur dan juga yang belum direkomendasikan

untuk

melakukan mammografi14.
Berdasarkan observasi, 95% wanita mendeteksi sendiri kanker payudara dan 65%
mendeteksi kanker tersebut pada stadium awal pada dirinya sendiri. Dengan begitu dapat
dikatakan kanker payudara lebih sering terdeteksi pertama kali oleh penderitanya sendiri. Selain
itu, diperkirakan bahwa dengan melakukan SADARI dapat mengurangi angka kematian
sebanyak 18%. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari haid
Anda. sebaiknya mulai biasa dilakukan pada sekitar usia 20 tahun, minimal sekali sebulan16.

48

Berikut merupakan cara melakukan SADARI :

a.

Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara
simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk
payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. Dan
lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan
kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan

b.

apakah kedua payudara tetap simetris.

Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan
dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda.
Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah
kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian
jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar
payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahanlahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian
payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu

sendiri.
c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian,
tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika
Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian pemeriksaan
d.

payudara di depan cermin.

Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah bahu
kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan kiri
dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. Periksa

pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.

e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu. Caranya
dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar.
f. Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di
bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. Bila
Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.

49

Gambar 17. Cara Pemeriksaan Payudara Sendiri

Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau (clinical breast examination)15
Pemeriksaan payudara oleh klinisi (CBE) adalah pemeriksaan payudara yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan profesional seperti dokter, praktisi perawat, perawat, atau asisten dokter.
For this exam, you undress from the waist up. Untuk pemeriksaan ini, pasien menanggalkan
pakaian dari pinggang ke atas. The health professional will first look at your breasts for
abnormalities in size or shape, or changes in the skin of the breasts or nipple. Klinisi kesehatan
pada mulanya akan melihat payudara pasien untuk kelainan dalam ukuran atau bentuk, atau
perubahan pada kulit payudara atau puting. Then, using the pads of the fingers, the examiner will
gently feel (palpate) your breasts. Kemudian, dengan menggunakan bantalan jari-jari, klinisi
akan meraba dengan lembut payudara pasien dan merasakan apakah ada benjolan atau tidak.
Special attention will be given to the shape and texture of the breasts, location of any
lumps, and whether such lumps are attached to the skin or to deeper tissues . The area under both
arms will also be examined.Perhatian khusus akan diberikan kepada bentuk dan tekstur
payudara, lokasi dari setiap benjolan, dan apakah benjolan tersebut melekat pada kulit atau untuk
jaringan yang lebih dalam. Daerah di bawah kedua lengan/ketiak juga akan diperiksa. The CBE
50

is a good time for women who don't know how to examine their breasts to learn the right way to
do it from their health care professionals.Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan merupakan cara
yang baik bagi pasien/wanita yang tidak tahu bagaimana memeriksa payudara mereka sendiri
untuk belajar cara yang tepat untuk melakukannya dari tenaga profesional kesehatan.

Mammografi17
Mamografi merupakan pemeriksaan penunjang dengan X-ray (foto R) pada payudara.
Tujuannya untuk memastikan ada-tidaknya perubahan pertanda kanker payudara yang tidak
terlihat saat pemeriksaan fisik. Pemeriksaan ini cukup efektif untuk wanita berusia di atas 40
tahun. Selain itu mammografi juga digunakan untuk mencari pertanda kanker payudara pada
wanita tanpa gejala, yaitu orang yang tampaknya tidak memiliki masalah payudara . Screening
mammografi biasanya mengambil 2 gambar (R /penyinaran yang diambil dari 2 sudut yang
berbeda) dari masing-masing payudara. Wanita yang sedang menyusui masih bisa mendapatkan
mammografi, meskipun ini mungkin tidak begitu akurat karena jaringan payudara cenderung
padat.
Untuk beberapa wanita, dengan implan payudara (untuk augmentation atau sebagai
rekonstruksi setelah mastektomi), gambar tambahan mungkin diperlukan untuk bisa melihat tiap
lapisan jaringan payudara sebanyak mungkin. Karena perlu diketahui implan payudara pada
mammografi standar lebih sulit untuk melihat jaringan payudara, namun tambahan gambar R
dengan perpindahan implan dan pemandangan kompresi dapat digunakan untuk memeriksa
jaringan payudara yang lebih lengkap. Meskipun R payudara telah dilakukan selama lebih dari
70 tahun, mamografi modern hanya ada sejak tahun 1969. Itu adalah tahun pertama x-ray unit
didedikasikan untuk pencitraan payudara yang tersedia.

peralatan mammografi modern

dirancang untuk rontgen payudara menggunakan tingkat yang sangat rendah radiasi, biasanya
sekitar dosis 0,1-0,2 rad per x-ray (rad adalah ukuran dosis radiasi). Pengunaan pedoman ketat
untuk memastikan bahwa peralatan mammografi aman dengan menggunakan dosis sinar radiasi
serendah mungkin. Banyak orang khawatir/takut akan efek samping dari paparan sinar-x, namun
tingkat radiasi yang digunakan dalam mammografi modern dalam tingkat aman sehingga tidak
meningkatkan risiko untuk kanker payudara.

51

Untuk mammografi, payudara dikompres antara 2 pelat untuk meratakan dan

menyebarkan jaringan.

Meskipun hal ini mungkin menimbulkan rasa tidak nyaman untuk

pasien, tapi hal ini diperlukan untuk hasil mammografi, yang baik dan layak untuk dibaca.
Kompresi hanya berlangsung beberapa detik, seluruh prosedur untuk pemeriksaan mammografi
memakan waktu sekitar 20 menit.

Magnetic Ressonance Imaging

For certain women at high risk for breast cancer, screening magnetic resonance imaging
(MRI) is recommended along with a yearly mammogram.Bagi wanita dengan risiko tinggi untuk
kanker payudara, skrining Magnetic Resonance Imaging (MRI) dianjurkan bersama dengan
mammografi tahunan. MRI is not generally recommended as a screening tool by itself, because
although it is a sensitive test, it may still miss some cancers that mammograms would
detect.MRI umumnya tidak direkomendasikan sebagai alat skrining yang berdiri sendiri, karena
meskipun tes sensitif, masih mungkin akan ketinggalan beberapa kanker yang mungkin
terdeteksi dengan mammografi. MRI may also be used in other situations, such as to better
examine suspicious areas found by a mammogram. MRI juga dapat digunakan dalam situasi lain,
seperti untuk memeriksa daerah mencurigakan yang ditemukan dengan mammografi. MRI can
also be used in women who have already been diagnosed with breast cancer to better determine
the actual size of the cancer and to look for any other cancers in the breast. MRI juga dapat
digunakan pada wanita yang telah didiagnosa menderita kanker payudara untuk lebih
menentukan ukuran sebenarnya dari kanker dan untuk mencari setiap kanker lainnya di
payudara.
MRI scans use magnets and radio waves instead of x-rays to produce very detailed, crosssectional images of the body.MRI scan menggunakan magnet dan gelombang radio bukan x-ray
untuk menghasilkan gambaran yang sangat rinci dari penampang tubuh. The most useful MRI
exams for breast imaging use a contrast material (gadolinium) that is injected into a small vein in
the arm before or during the exam. Pemeriksaan MRI untuk pencitraan payudara menggunakan
bahan kontras (gadolinium) yang disuntikkan ke pembuluh darah kecil di lengan sebelum atau
selama pemeriksaan. This improves the ability of the MRI to clearly show breast tissue details.
Hal ini meningkatkan kemampuan MRI untuk jelas menunjukkan rincian jaringan payudara.
52

MRI scans can take a long time -- often up to an hour.pemeriksaannPemeriksaan MRI dapat
memakan waktu lama - sering sampai satu jam. You have to lie inside a narrow tube, which is
confining and may upset people with claustrophobia (a fear of enclosed spaces). pasien harus
berbaring di dalam tabung yang sempit, dan tidak direkomendasikan untuk

orang dengan

claustrophobia (takut ruang tertutup). The machine makes loud buzzing and clicking noises that
you may find disturbing. Selain itu juga mesin mendengung keras membuat suara yang mungkin
membuat pasien terganggu. Some places provide headphones with music to block this noise out.
Beberapa tempat MRI menyediakan headphone dengan musik untuk mengatasi kebisingan ini.
Although MRI is more sensitive in detecting cancers than mammograms, it also has a higher
false-positive rate (when the test finds something that turns out not to be cancer), which results in
more recalls and biopsies.Meskipun MRI lebih sensitif dalam mendeteksi kanker dari pada
mammografi, ia juga memiliki tingkat false-positif lebih tinggi (ketika pada pemeriksaan
menemukan sesuatu yang ternyata bukan suatu kanker). Hal inilah mengapa MRI tidak
direkomendasikan sebagai tes skrining untuk perempuan yang tidak berisiko tinggi terkena
(average risk) kanker payudara, karena akan mengakibatkan tidak diperlukan suatu biopsi dan tes
lainnya.
Just as mammography uses x-ray machines that are specially designed to image the breasts,
breast MRI also requires special equipment.Sama seperti mamografi menggunakan mesin x-ray
yang dirancang khusus untuk gambar/pencitraan payudara, MRI juga membutuhkan peralatan
khusus. Breast MRI machines produce higher quality images than MRI machines designed for
head, chest, or abdominal MRI scanning. mesin MRI Payudara menghasilkan gambar/pencitraan
berkualitas lebih tinggi dari mesin MRI dirancang untuk kepala, dada, atau MRI perut. However,
many hospitals and imaging centers do not have dedicated breast MRI equipment available.
Namun, banyak rumah sakit dan pusat pencitraan tidak memiliki peralatan MRI payudara yang
tersedia. It is important that screening MRIs are done at facilities that can perform an MRIguided breast biopsy.Penting diketahui bahwa screening MRI dilakukan di fasilitas yang dapat
melakukan MRI-guided untuk melakukan biopsi payudara. Otherwise, the entire scan will need
to be repeated at another facility when the biopsy is done. Jika tidak, maka seluruh pemeriksaan
perlu diulang di fasilitas lain saat biopsi dilakukan.

53

Pemeriksaan dengan MRI is more expensive than mammography.MRI lebih mahal daripada
mammografi. Most major insurance companies will likely pay for these screening tests if a
woman can be shown to be at high risk, but it's not yet clear if all companies will. Sebagian besar
perusahaan asuransi besar kemungkinan akan membayar tes skrining jika seorang paenderita
dapat menunjukkan risiko tinggi terhadap kanker payudara, tapi itu belum jelas apakah semua
perusahaan akan bersedia membayar atau tidak. At this time there are concerns about costs of
and limited access to high-quality MRI breast screening services for women at high risk of breast
cancer. Pada saat ini ada kekhawatiran tentang biaya dan akses terbatas untuk mendapatkan
pelayanan skrining MRI payudara berkualitas tinggi pada wanita berisiko tinggi kanker
payudara.
Ultrasonografi
Ultrasound, also known as sonography, is an imaging method in which sound waves are
used to look inside a part of the body.Tes ini tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak membuat
pasien terkena radiasi. Breast ultrasound is sometimes used to evaluate breast problems that are
found during a screening or diagnostic mammogram or on physical exam.USG payudara kadangkadang digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang ditemukan selama pemeriksaan
mammografi dan/atau diagnosa pada pemeriksaan fisik. Breast ultrasound is not routinely used
for screening. USG payudara tidak secara rutin digunakan untuk penyaringan. Some studies have
suggested that ultrasound may be a helpful addition to mammography when screening women
with dense breast tissue (which is hard to evaluate with a mammogram), but the use of
ultrasound instead of mammograms for breast cancer screening is not recommended. Beberapa
studi telah menyarankan bahwa ultrasound dapat menjadi tambahan yang berguna untuk
mamografi saat skrining wanita dengan jaringan payudara padat (yang sulit untuk mengevaluasi
dengan mammogram), tetapi penggunaan USG bukan mammogram untuk skrining kanker
payudara tidak dianjurkan.
Ultrasound is useful for evaluating some breast masses and is the only way to tell if a
suspicious area is a cyst (fluid-filled sac) without placing a needle into it to aspirate (pull out)
fluid.USG berguna untuk mengevaluasi beberapa massa payudara dan merupakan satu-satunya
cara untuk mengetahui apakah area mencurigakan adalah suatu kista tanpa melakukan tindakan
aspirasi cairan. Cysts cannot be accurately diagnosed by physical exam alone. Kista tidak dapat
54

secara akurat didiagnosis dengan pemeriksaan fisik saja. Breast ultrasound may also be used to
help doctors guide a biopsy needle into some breast lesions. USG payudara juga dapat digunakan
untuk membantu dokter sebagai panduan biopsi jarum ke dalam beberapa lesi payudara.
Ultrasound has become a valuable tool to use along with mammograms because it is widely
available, non-invasive, and less expensive than other options.USG telah menjadi alat yang
berharga untuk digunakan bersama dengan mammogram karena tersedia secara luas, non-invasif,
dan lebih murah dibandingkan pilihan lain. However, the effectiveness of an ultrasound test
depends on the operator's level of skill and experience. Namun, efektivitas tes USG tergantung
pada tingkat keterampilan dan pengalaman operator. Although ultrasound is less sensitive than
MRI (that is, it detects fewer tumors), it has the advantage of being more available and less
expensive. Meskipun USG kurang sensitif dibandingkan MRI (yaitu, mendeteksi tumor lebih
sedikit), tapi memiliki keunggulan yaitu ketersediaan dan biaya yang lebih murah.
Scintimammografi
Cara ini menggunakan technetium-99m sestamibi atau technetium-99m tetrofosmin,
memindai regio aksila dan supraklavikula sambil menggambarkan jaringan payudara. Dalam
pemeriksaan wanita yang sudah diketahui mengidap kanker payudara, lengan kontralateral
diinjeksi dengan radionuclide dan proyeksi lateral dan anterior digambarkan dengan kamera
gamma. Cara ini masih jarang digunakan.
5.2

Pencegahan

Mastektomi Profilaksis
Prosedur ini dapat dilakukan pada wanita dengan resiko terkena kanker mammae yang
sangat tinggi, tetap tidak ada garansi bahwa tidak akan terjadi kanker mammae karena jaringan
mammae masih bisa tersisa dalam tubuh.12
1. Mastektomi sederhana dan oprerasi rekontruksi
a. Pasien dengan penyakit jinak payudara dan riwayat kanker mammae bilateral atau
premenopausal dikeluarga.
b. Pasien dengan riwayat kanker mammae sebelumnya dan penyakit fibrokistik pada
payudara
c. Pasien dengan LCIS
55

2. Umur untuk Mastektomi profilaksis

Umur tidak begitu ditentukan jika seseorang ingin melakukan mastektomi profilaksis
karena beresiko tinggi terkena kanker mammae, tetapi disarankan setelah usia mencapai
30 tahun.
Screening payudara masih contoversial, karena keuntungan mendeteksi dini lesi yang
masih kecil belum ditetapkan. ACS sangat merekomendasikan deteksi dini kanker mammae
dengan cara:4
1. Memeriksa payudara sendiri (sadari) setiap bulan untuk semua wanita di atas 20 tahun
dan postmenopause. Untuk wanita premenopause sebaiknya melakukan pemeriksaan
sendiri 5 hari setelah akhir siklus menstruasi.
2. Pemeriksaan fisik oleh dokter setiap 3 tahun untuk wanita usia 20-40 tahun
3. Mammografi
a. Melakukan mammografi tahunan dilakukan untuk mengurangi angka kematian
akibat kanker payudara pada wanita di atas 50 tahun
b. ACS merekomendasikan mammogram sekali pada usia 35-39 tahun, mamogram
tiap 1-2 tahun untuk wanita di atas usia 40 tahun dan setiap tahun untuk wanita
berusia > 50 tahun
KESIMPULAN
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker yang mempunyai prevalensi cukup
tinggi. Kanker payudara dapat terjadi pada pria maupun wanita, hanya saja prevalensi pada
wanita jauh lebih tinggi. Carsinoma mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel
khususnya sel pada jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas serta tumbuh
perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mammae yang banyak
mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase.
Gambaran klinis : Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah
ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi, nyeri di daerah massa, perubahan bentuk dan besar
payudara, adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada areola mammae, edema dengan
peau d orange (keriput seperti kulit jeruk), pengelupasan papilla mammae, adanya kerusakan
dan retraksi pada area puting, keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah,
cairan encer padahal ibu tidak sedang hamil / menyusui, ditemukan lessi pada pemeriksaan
mamografi. Pemeriksaan fisik meliputi anamnesa seperti mengenai keluhan-keluhan, perjalanan
56

penyakit, keluhan tambahan, dan faktor-faktor resiko tinggi. Pengobatan pada kanker payudara
bergantung pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan memberi harapan hidup
yang baik. Pencegahan dapat dilakukan dengan cara kesadaran SADARI dilakukan setiap bulan,
Perhatikan BB, obesitas meningkatkan risiko kanker payudara, usia > 50 th lakukan screning
payudara teratur, serta rileks / hindari stress berat

57

DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available from :
www.who.int.
2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995;342-364.
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi
Pertama. 2004;14-15.
4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan
Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.
5. Blumm. K.C. Angelina Jolie Has Ovaries Removed After Doctor Detects Possible Sign of
Early Cancer. 2015. Available from: http://www.people.com
6. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and
Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001
7. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartzs Principles of Surgery Eight Edition.
Mc Graw Hill: United State of America. 2005
8. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill.
United State of America. 2003
9. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006
10. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004;387-402.
11. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.
Page: 110-116
12. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and Berry
B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins.
Philadelphia. 2000;11.
13. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from :
www.acs.org.
14. Makhoul,

Issam.

Breast

Cancer:

Overview.

2006

Available

from:

http://www.emedicine.com.

58

15. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of
America. 2008
16. Gtzsche PC, M Nielsen. Screening for breast cancer with mammography. 2009.
Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877.
17. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 1997. Halaman: 211-237.

59